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超音波検査が診断に有用であった心嚢気腫による心タンポナーデの1例(Ultrasonographic diagnosis of cardiac tamponade due to pneumopericardium: a case report)

Jan Victor1
01 Mar 2023-Nihon Kyukyu Igakukai Zasshi (Nihon Kyukyu Igakukai Zasshi)-Vol. 34, Iss: 3, pp 104-109
TL;DR: In this article , the case of an 80-year-old man with cervical and thoracic trauma due to a suicide attempt was presented, where pneumopericardium associated with penetrating chest trauma was confirmed by ultrasonography.
Abstract: 鋭的胸部外傷に伴う心嚢気腫は稀であるが,閉塞性ショックを生じうる緊急性の高い病態である。症例は80歳の男性。自殺企図による頸部刺創,胸部刺創でドクターヘリが要請された。病院前医療で気管損傷,左開放性血気胸に対して,気管挿管,刺創部の3点テーピング,左胸腔ドレナージを施行し当院へ搬送となった。来院後に血圧が低下し超音波検査で心嚢気腫による心タンポナーデを来していると考え,刺創部より用指的に緊急脱気を行い,速やかに血圧の上昇を得た。同日に永久気管孔を作成した。その後,心電図上ST上昇が見られたが,心筋逸脱酵素の上昇はなく冠動脈造影では冠動脈損傷などの所見はなかった。第12病日に胸腔ドレーンを抜去し,第21病日に耳鼻咽喉科へ転科し,第39病日に独歩で自宅退院した。本症例では,鋭的胸部外傷で来院後,超音波検査で心嚢気腫を疑い,心タンポナーデを来したが速やかに用指的に解除できたことが救命につながったと考えられる。 Pneumopericardium associated with penetrating chest trauma is a rare, life–threatening condition that can cause obstructive shock. Herein, we present the case of an 80–year–old man with cervical and thoracic trauma due to a suicide attempt. Thoracic drainage was performed by a doctor on–board and the patient was subsequently transferred to our hospital. On admission, a gradual decrease in blood pressure was suggestive of a cardiac tamponade due to pneumopericardium, which was confirmed by ultrasonography. A permanent tracheostomy was performed on the same day. The electrocardiogram showed an ST elevation; no change was observed in myocardial enzymes, and coronary angiography did not reveal any coronary arterial injury. The chest tube was removed on day 12, the patient was transferred to the otolaryngology department on day 21, and discharged on day 39. In this case, the cardiac tamponade due to pneumopericardium following a penetrating chest injury was diagnosed by ultrasonography on admission, thereby facilitating its early management by pericardial decompression. 鋭的胸部外傷に伴う心嚢気腫は稀であるが,閉塞性ショックを生じる緊急性の高い病態である。今回,頸部・左前胸部刺創による気管損傷,開放性血気胸に対し病院前医療で気管挿管,刺創部の3点テーピング,胸腔ドレナージを施行したが,来院直後にショックに陥り,超音波検査により心嚢気腫,それによる心タンポナーデを疑い,用指的に解除し救命した1例を経験したので報告する。 本稿は症例報告であり倫理委員会の承認の必要はない。なお本稿は個人情報保護法に基づいて匿名化され,本症例報告の論文掲載について患者本人より同意を得ている。 患 者:80歳の男性 既往歴:慢性肝炎,高血圧症,糖尿病,発作性心房細動 家族歴:精神疾患の家族歴なし 現病歴:半月前より体調不良があり,抑うつ気分が強くなっていた。隣人が自宅の庭先で頸部から血を流し倒れているのを発見し救急要請。成傷器は刃渡り20cmの包丁であった。救急隊により重症外傷と判断されドクターヘリが要請された。 フライトドクター接触時所見(救急要請後33分):A(気道);前頸部に切創,甲状軟骨露出,輪状甲状靭帯断裂と気管損傷があったため,発声はできず甲状軟骨露出部より気管挿管を施行した。B(呼吸);呼吸数23/分,SpO2 94%(室内気)。左前胸部に刺創と切創があったため,開放性胸部刺創と判断し同部位に3点テーピング,左側胸部に胸腔ドレーンを留置した。C(循環);血圧133/92mmHg,心拍数110/分。接触時には活動性出血なくfocused assessment with sonography for trauma(FAST)は陰性であった。D(意識);GCS E4VTM6 上記処置に加え,鎮静鎮痛管理としてフェンタニルクエン酸塩100μg,ミダゾラム5mg,トラネキサム酸1gを投与しドクターヘリで当院へ搬送した。 来院時現症(救急要請後98分):意識レベル GCS E1VTM5,血圧107/77mmHg,心拍数147/分,呼吸数19/分,SpO2 99%(酸素10L/分),体温(腋窩)36.3℃であった。 外表所見および血液検査,12誘導心電図,画像所見:外表所見;前頸部に約10cmの裂創があり甲状軟骨が露出していたが,活動性出血なく甲状軟骨頭側から気管チューブが挿入され,左乳頭頭側に開放性胸部刺創があった(Fig. 1a)。血液検査(Table 1);CK 636U/L,K 5.7mmol/L,WBC 20,870/μL,D–dimer 4.4µg/mLの高値であった。12誘導心電図(Fig. 2a);明らかなST変化はなかった。胸部X線写真(Fig. 1b);左胸腔ドレーンと気管チューブは適正な位置であった。当初は確認できていなかったが,超音波検査後に再度読影した結果,心陰影の左縁に沿った心嚢気腫が見られた。 外表所見,胸部X線写真,胸部CT所見 a: 外表所見;左前胸部刺創,頭側創から開放性胸部刺創を認めた。頭側創(矢印)より用指開放で空気の噴出を認めた。 b: 来院時胸部X線写真;心嚢気腫(△印)が認められた。 c: 胸部CTで左前胸部開放刺創,縦隔気腫,心嚢気腫,開放性気胸を認めた。 12誘導心電図 a: 来院時,明らかなST変化はなかった。左右上肢の電極のつけ間違い。 b: 来院9.5時間後,II,III,aVF,V2–3でST上昇。 来院後経過:来院後,呼吸は人工呼吸器に接続し管理を行った。頸部・胸部外傷による活動性出血なく,SpO2 100%で胸腔ドレーンからエアリークはあり出血量は少量であった。FAST施行時,血圧80/63mmHg,心拍数80/分とショックが進行したため,生食1,000mLを急速投与しドパミン3µg/kg/分を開始したが,血圧の上昇は得られなかった。病院前のFASTは陰性であったが,超音波検査において,心膜腔は前胸部アプローチでは空気によりほとんど観察できなかった。心窩部アプローチでは空気によるアーチファクトが増強し,心膜は高輝度に見え心膜に由来するコメットテイル様アーチファクトが見られた。明らかな心嚢液は確認できなかったが,下大静脈径は著明に拡大しており呼吸性変動は消失していた(Fig. 3)。胸部X線写真を見直すと心嚢気腫が判明した(Fig. 1b)。緊張性心嚢気腫による心タンポナーデの可能性を考え,前胸部の3点テーピングを除去し刺創部を用指開放したところ空気が噴出し,そのときに挿入した指先で心臓の拍動を触知した。その直後,血圧114/74mmHgと上昇し超音波検査でも心臓の視認が可能になった(Fig. 3)。よって,用手開放により心タンポナーデは解除できたと判断した。その直後,胸腔ドレーンからのエアリークはあった。また心タンポナーデ解除前後でSpO2低下はなかった。来院20分後,血圧は安定しドパミン持続投与を中止した。頸部から胸腹部CTを撮像し左第3肋間の開放創から皮下気腫,縦隔気腫,心嚢気腫が見られた(Fig. 1c)。また左肺裂傷はあったが,胸水は少量であった。胸腔ドレーンは陰圧管理とした。心嚢損傷部位に対する修復術は,損傷部位は小さくかつ侵襲が高く,開放性気胸は胸腔ドレナージでの保存的加療のみで対応可能と判断し,胸部刺創部は縫合閉鎖しアンピシリン/スルバクタムの投与を開始した。喉頭損傷,気管断裂については,気管周囲の損傷が強く両側反回神経も温存困難であり,同日に緊急喉頭全摘術,永久気管孔を造設した。術後は集中治療室に入室した。入室直後(来院後9時間30分),心電図モニター波形でST上昇所見があり12誘導心電図でII,III,aVF,V2–3でSTが上昇していた(Fig. 2b)。血液検査でCK 570U/L,CKMB 8ng/mL,トロポニンT 0.058ng/mLと心筋マーカーの上昇はなく,経胸壁心臓超音波検査では心嚢気腫による影響で壁運動異常の評価ができなかった。外傷による冠動脈損傷や急性冠症候群の精査目的に緊急冠動脈造影を施行したが,明らかな異常所見はなかった。その後も心筋逸脱酵素の上昇はなかった。ST変化は第5病日には消失した。その後の経過は良好で第12病日に左胸腔ドレーンを抜去し抗菌薬投与を中止した。また自殺企図に関しては精神科医により外来通院加療が可能と判断されたため,第39病日に独歩で自宅退院した。 心臓超音波画像(心窩部アプローチ) a: 心タンポナーデ解除前 収縮期,心臓はほとんど見えない。 b: 心タンポナーデ解除前 拡張期,瞬間的に右心系が見えるだけで,左心系がはっきり観察できない。 c: 心タンポナーデ解除前 下大静脈は拡大し,心膜は高輝度でコメットテイル様アーチファクト(点線部分)が見られた。 d: 心タンポナーデ解除後 収縮期,やや不鮮明であるが,左心系の評価ができるようになった。 e: 心タンポナーデ解除後 拡張期,心臓全体の評価ができるようになった。心嚢液貯留なく,外傷による心臓の解剖学的異常はなかった。 本症例は,左前胸部刺創による開放性血気胸に対し病院前で3点テーピングと胸腔ドレナージを施行した後,ショック状態に陥り超音波検査で心嚢気腫,それによる心タンポナーデと診断し用指的に解除し救命しえた症例である。 鋭的胸部外傷によって引き起こされる心嚢気腫は稀な病態である。6年間の多発外傷の報告では,1,350回の胸部CTで心嚢気腫は0.5%(8/1,350)で,鋭的外傷によるものは0.2%(3/1,350)であった 1。 心嚢気腫の診断は,CT検査がもっとも有用である 2。しかし,救急室での初期診療時やバイタルが不安定な場合には胸部X線写真や超音波検査も有効であるとされている 3, 4。胸部X線写真では,心臓の一部あるいは全体が空気に囲まれ心嚢の輪郭がはっきりとわかるように見える 3。本症例でも左側心陰影の一部に空気が貯留しており心嚢の輪郭がはっきりと確認できた。また超音波画像の特徴的な所見として,気腫の程度によるが,心膜が高輝度に見え拡張期に右室が圧排されている,あるいは収縮期に心臓の画像が消える所見が見られる。また心膜に由来するコメットテイル様アーチファクトが拡張期に見られ,心臓収縮期には消失し,呼吸サイクルでアーチファクトの数が変化するという報告もある 4。本症例でも,心窩部アプローチで心臓が収縮期にほとんど見えなくなり,拡張期にかろうじて確認でき類似した所見が見られた。それらの所見より心嚢気腫が疑われ,さらに下大静脈径の著明な拡大と呼吸性変動の消失より心嚢気腫による心タンポナーデを疑い,早期に心タンポナーデを解除することができた。 鋭的胸部外傷において,心嚢気腫となる機序は,外傷により外気が直接心膜腔に入り込むもの,あるいは肺や胸膜の外傷により,Macklin effect 5により肺損傷による空気が気管支周囲や血管周囲脂肪織へ,さらに肺門部へ至り肺静脈に沿って心膜腔へ入り込んでくることによるものなどが考えられている。さらに心嚢気腫が緊張性心嚢気腫となった8割の症例において人工呼吸開始が関連していると報告され,人工呼吸開始時には注意が必要である 6。本症例も陽圧換気が緊張性心嚢気腫の一因となったと考えた。本症例は,直接外傷によりまず肺と心嚢が損傷して左胸腔と心膜腔の交通,および開放性気胸が生じたものと考える。3点テーピングと胸腔ドレナージにより開放性気胸は軽快した。しかし,損傷した肺から胸腔内に漏出した空気の一部が心嚢損傷部と壁側胸膜損傷部から心膜腔内へ流入し,その部分が一方弁機序を形成し,心嚢気腫から心タンポナーデへ進行したと考えた。 本症例では,心嚢気腫の診断後にST上昇の心電図変化があった。心臓超音波画像では,壁運動異常の評価ができず,心臓カテーテル検査で冠動脈の評価を行ったが,外傷による損傷や狭窄病変はなかった。これまで心嚢気腫の心電図変化の報告は散見され,鈍的外傷において心嚢気腫によるST低下・上昇,T波の陰性化,低電位が起こるとされている 7。さらに,心嚢気腫によるST上昇は,急性心膜炎と同様に空気が心膜腔に漏れることにより炎症が起こり,生じたという報告もある 8。開心術後に生じる心膜切開後症候群では,時にST上昇が認められると報告されている 9。今回の心電図変化は,最終的に外傷に伴う心膜の炎症によると考えた。 心嚢気腫の場合,鋭的胸部外傷では約1割 3,鈍的胸部外傷では約3割 6, 10で心タンポナーデになるとされている。心嚢気腫は循環が安定している場合,保存療法とする報告も散見される 11が,鋭的胸部外傷の心嚢気腫の場合は循環が安定している場合でも,心窩部より外科的ドレーン留置をすべきであるとする報告もある 10。さらに,循環が不安定となり心タンポナーデになった心嚢気腫,つまり緊張性心嚢気腫の場合は,緊急に心嚢穿刺あるいは心嚢内カテーテル挿入をしなければならない。それらは,緊急時の一時的処置で,循環安定後に開胸,胸腔鏡下,心窩部より外科的ドレーン留置を行うとされている 12。しかし,本症例では,心嚢気腫となった心嚢の一部を用手解放した後は循環が安定したので,心嚢内へはドレーンを挿入しなかった。胸腔ドレーンを陰圧として注意深く経過観察し,心嚢気腫の再増悪や心タンポナーデの再発なく管理することができた。再発しなかった原因は,用手的に心嚢の一部を開放したためと考えた。 本症例は,超音波検査で心嚢気腫,心タンポナーデを疑い,速やかに用指的に解除できたことが救命につながった。鋭的胸部外傷でショックを呈した場合,心嚢気腫による心タンポナーデを鑑別疾患の一つとして念頭におかなければならない。 本論文の投稿にあたり,開示すべき利益相反はない。
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TL;DR: The alveoli are made to leak by overinflating them, and so stretching and straining the walls, thus extending the alveolar walls and producing many small ruptures in their floors, which overlie the small branches of the pulmonary blood vessels.
Abstract: EXPERIMENTAL INVESTIGATIONS Pulmonic Interstitial Emphysema. —That air, after it has broken from the pulmonic alveoli into the interstitial tissue of the lung, can travel along the sheaths of the pulmonary blood vessels, in artificial channels which it dissects for itself, to the root of the lung, and from there into the mediastinum, has been amply demonstrated in a series of experiments on cats and other animals.1The alveoli are made to leak by overinflating them, and so stretching and straining the walls. This is accomplished by passing a truncated catheter into a region of the lung (the lower lobe of the right lung is conveniently used) and blowing air into it, thus extending the alveolar walls and producing many small ruptures in their floors, which overlie the small branches of the pulmonary blood vessels. It is important to visualize clearly this locus of the leakage,2the area of

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TL;DR: Pneumopericardium caused cardiac tamponade in a patient who was struck in the chest by a motor vehicle, and subxiphoid pericardial window and perICardial drainage successfully treated this condition.
Abstract: Pneumopericardium caused cardiac tamponade in a patient who was struck in the chest by a motor vehicle. Subxiphoid pericardial window and pericardial drainage successfully treated this condition. Diagnosis of this rare form of tamponade depends on clinical examination supported by chest radiographic findings.

89 citations

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L Brander, D Ramsay, D Dreier, M Peter, R Graeni 
01 Oct 2002-Heart
TL;DR: In pneumopericardium, a rare but potentially life threatening differential diagnosis of chest pain with a broad variety of causes, rapid diagnosis and adequate treatment are crucial.
Abstract: In pneumopericardium, a rare but potentially life threatening differential diagnosis of chest pain with a broad variety of causes, rapid diagnosis and adequate treatment are crucial. In upright posteroanterior chest radiography, the apical limit of a radiolucent rim, outlining both the left ventricle and the right atrium, lies at the level of the pulmonary artery and ascending aorta, reflecting the anatomical limits of the pericardium. The band of gas surrounding the heart may outline the normally invisible parts of the diaphragm, producing the continuous left hemidiaphragm sign in an upright lateral chest radiograph. If haemodynamic conditions are stable, the underlying condition should be treated and the patient should be monitored closely. Acute haemodynamic deterioration should prompt rapid further investigation and cardiac tamponade must be actively ruled out. Spontaneous pneumopericardium in a 20 year old man is presented, and its pathophysiology described.

89 citations

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TL;DR: A case of tension pneumopericardium in a patient involved in a motor vehicle crash is presented and treated initially with a percutaneously placed drain and then definitively by a video assisted thoracoscopic pericardial window.

35 citations

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TL;DR: It is recommended that all stable patients with a pneumopericardium after penetrating chest trauma should undergo a subxiphoid pericardial window (SPW), and a sternotomy is not required in stable patients.
Abstract: Introduction A pneumopericardium presenting after penetrating chest trauma is a rare event. The surgical management of this clinical problem has not been clearly defined. The aim of this study was to document the mode of presentation and to suggest a protocol for management. Patient and methods A review of a prospectively collected cardiac database of patients presenting to Groote Schuur Hospital Trauma Centre between October 2001 and February 2009 with a pneumopericardium on chest X-ray after penetrating trauma. Results There were 27 patients with a pneumopericardium (mean age 25 years, range 17–36). The mechanism of injury was a stab wound to the chest in 26 patients and a single patient with multiple low velocity gunshot wounds. Six patients (22%) were unstable and required emergency surgery. One of these patients presented with a tension pneumopericardium. Twenty-one patients were initially stable. Two of these (10%) patients later developed a tension pneumopericardium within 24-h and were taken to theatre. The remaining 19 patients were managed with a subxiphoid pericardial window (SPW) at between 24 and 48 h post admission. Ten of these 19 patients (52%) were positive for a haemopericardium. Only 4 of the 19 underwent a sternotomy and only two of these had cardiac injuries that had sealed. There were no deaths in this series. Conclusion Patients with a penetrating chest injury with a pneumopericardium who are unstable require emergency surgery. A delayed tension pneumopericardium developed in 10% of patients who were initially stable. It is our recommendation that all stable patients with a pneumopericardium after penetrating chest trauma should undergo a SPW. A sternotomy is not required in stable patients.

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