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Artigo Especial
Diretrizes para Avaliação Ecocardiográfica do Coração Direito em
Adultos: Um Informe da Sociedade Americana de Ecocardiografia
Aprovado pela Associação Europeia de Ecocardiografia (registrada pela Sociedade
Europeia de Cardiologia), e pela Sociedade Canadense de Ecocardiografia
Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American
Society of Echocardiography
Lawrence G. Rudski, MD, FASE, Chair, Wyman W. Lai, MD, MPH, FASE, Jonathan Afilalo, MD, Msc, Lanqi Hua,
RDCS, FASE, Mark D. Handschumacher, BSc, Krishnaswamy Chandrasekaran, MD, FASE, Scott D. Solomon,
MD, Eric K. Louie, MD, and Nelson B. Schiller, MD, Montreal, Quebec, Canada; New York, New York; Boston,
Massachusetts; Phoenix, Arizona; London, United Kingdom; San Francisco, California
Jewish General Hospital, McGill University, Montreal, Quebec, Canada (L.G.R., J.A.); Morgan Stanley Children’s Hospital of New York
Presbyterian, New York, New York (W.W.L.); Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts (M.D.H., L.H.); Mayo Clinic, Phoenix,
Arizona (K.C.); Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts (S.D.S.); Sg2, LLC, London, United Kingdom
(E.K.L.); and the University of California, San Francisco, San Francisco, California (N.B.S.)
Divulgação do autor:
Os autores desse artigo não relataram nenhum conflito de interesse
atual ou potencial em relação a essa atividade. Os autores e revisores
que foram envolvidos no planejamento e desenvolvimento dessa
atividade não relataram conflitos de interesse atuais ou potenciais:
Chelsea Flowers; Rebecca T. Hahn, MD,FASE; Cathy Kerr; Priscilla
P. Peters, BA, RDCS, FASE; Rhonda Price; and Cheryl Williams. Os
seguintes membros da Sociedade Americana de Ecocardiografia e
do Comitê Standards, JASE Editorial Staff e quadro de diretores da
Sociedade Americana de Ecocardiografia não relataram conflitos de
interesse em relação a essa atividade: Deborah A. Agler, RCT, RDCS,
FASE; J. Todd Belcik, BS, RDCS, FASE; Renee L. Bess, BS, RDCS, RVT,
FASE; Farooq A. Chaudhry, MD, FASE; Robert T. Eberhardt, MD;
Benjamin W. Eidem, MD, FASE; Gregory J.Ensing, MD, FASE; Tal Geva,
MD, FASE; Kathryn E. Glas, MD, FASE; Sandra Hagen-Ansert, RDCS,
RDMS,MS, FASE; Rebecca T. Hahn, MD, FASE; Jeannie Heirs, RDCS;
Shunichi Homma, MD; Sanjiv Kaul, MD,FASE; Smadar Kort, MD,
FASE; Peg Knoll, RDCS, FASE; Wyman Lai, MD, MPH, FASE; Roberto
M. Lang,MD, FASE; Steven Lavine, MD; Steven J. Lester, MD, FASE;
Renee Margossian, MD; Victor Mor-Avi,PhD, FASE; Sherif Nagueh,
MD, FASE; Alan S. Pearlman, MD, FASE; Patricia A. Pellikka, MD,
FASE; MiguelQuinones, MD, FASE; Brad Roberts, RCS, RDCS; Beverly
Smulevitz, BS, RDCS, RVS; Kirk T. Spencer,MD, FASE; J. Geoffrey
Stevenson, MD, FASE; Wadea Tarhuni, MD, FASE; James D. Thomas,
MD; Neil J.Weissman, MD, FASE; Timothy Woods, MD; and William
A. Zoghbi, MD, FASE. Os seguintes membros da Sociedade Americana
de Ecocardiografia e Comitê de normas, do grupo do Editorial
do JASE e quadro de diretores da SAE relataram relacionamento
comercial com uma ou mais empresas. De acordo com a política
da ACCME, a Sociedade Americana de Ecocardiografia implementou
mecanismos para resolver todos os conflitos de interesse antes do
planejamento e implementação da atividade. Theodore Abraham,
MD, FASE recebe honorários e patrocínio para pesquisa da GE
Healthcare. Patrick D. Coon, RDCS, FASE é palestrante para Philips
Medical. Victor G. Davila-Roman, MD, FASE é consultor para St. Jude
Medical, AGA Medical, Medtronic, Boston Scientific Corporation, and
Sadra Medical. Elyse Foster, MD recebe apoio financeiro da Abbott
Vascular Structural Heart, EBR Systems, Inc., and Boston Scientific
Corporation. Julius M. Gardin, MD, FASE é consultor/assessor para
Arena Pharmaceuticals. Jeffrey C. Hill, BS, RDCS, FASE recebe apoio
financeiro e patrocínio para pesquisa da Toshiba America Medical
Systems and Philips; é consultor para Medtronic; e é palestrante
para Philips. Martin G. Keane, MD, FASE é consultor/ assessor para
Pfizer, Inc. e Otsuka Pharmaceuticals. Gilead I. Lancaster, MD, FASE
têm ativos e é consultor/assessor para Cardiogal. Jonathan R. Linder,
MD, FASE é consultor/assessor para VisualSonics. Carol C. Mitchell,
PhD,RDMS, RDCS, RVT, RT(R), FASE é palestrante e consultor para
GE Healthcare. Marti McCulloch, MBA, BS,RDCS, FASE é palestrante
para Lantheus e consultor/assessor para Siemens. Tasneem Z. Naqvi,
MD, FASE é consultor/assessor para Edwards Lifesciences and St. Jude
Medical, e recebe apoio financeiro da Medtronic and Actor Medical.
Kofo O. Ogunyankin, MD, FASE é palestrante para Lantheus. Vera
Rigolin, MD, FASE é palestrante para Edwards Lifesciences and St.
Jude Medical e tem ativos na Abbott Labs; Hospira; Johnson and
Johnson; e Medtronic. Lawrence G. Rudski, MD recebe apoio
financeiro de Genzyme. Stephen G. Sawada, MD tem ativos na GE
Healthcare. Alan D.Waggoner, MHS, RDCS é consultor / assessor para
Boston Scientific Corporation and St. Jude Medical,Inc.
Need updated info - Copyright © 2002 by the American Society of Echocardiography
Tradução do Artigo
“Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the
Right Heart in Adults: A Report from the American Society
of Echocardiography”. O artigo original foi publicado no
Journal of the American Society of Echocardiography, volume
23, em Julho de 2010, incluindo as páginas 685 a 713, com
os seguintes autores: Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L,
Handschumacher MD, Chandrasekaran K, Solomon SD, Louie
EK e Schiller NB; permissão concedida pela Elsevier para
reproducao do material em português somente.
DOI: 10.5935/2318-8219.20140013
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ÍNDICE
Sumário executivo
Visão Geral
Metodologia no Estabelecimento de Valores e Faixas de
Referência
Janelas Acústicas e Cortes Ecocardiográficos do
Coração Direito
Nomenclatura dos Segmentos do Coração Direito e
Suprimento Coronariano
Avaliação Bidimensional Convencional do Coração Direito
A. Átrio Direito
Pressão do AD
B. Ventrículo Direito
Espessura da parede VD Medidas lineares do VD
C. VSVD
Variação fracional da Área (FAC)e avaliação volumétrica
do VD
A. Área do VD e variação fracional da área
B. Volume bidimensional e estimativa da FE
C. Estimativa volumétrica Tridimensional
A Morfologia do Ventrículo Direito e do Septo
Interventricular
A. Diferenciação Temporal da Distorção Geométrica nas
sobrecargas de Pressão e Volume do VD
Avaliação Hemodinâmica do Ventrículo Direito e da
Circulação Pulmonar
A. Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar
B. Pressão Diastólica da AP C. Pressão Média da AP
D. Resistência Vascular Pulmonar
E. Medida da Pressão da AP durante Exercício
Avaliação não volumétrica da função ventricular direita
A. Estudo Global da Função Sistólica do VD dP/dt do VD
Índice de Performance Miocárdica do VD
B. Avaliação regional da Função Sistólica de VD
TAPSE ou Movimento anular tricúspide (TAM)
Doppler Tecidual
Aceleração Miocárdica Durante Contração Isovolumétrica
Strain e Strain rate Regional do VD
Strain Bidimensional
Sumário de Recomendações para Análise da Função
Sistólica Ventricular Direita
Função Sistólica Ventricular
Função Diastólica Ventricular Direita
A. Disfunção Diastólica do VD
B. Medidas para Avaliação da Função Diastólica do VD
C. Efeitos da Idade, Respiração, Freqüência Cardíaca e
Condições de Carga
D. Relevância Clínica
Significância Clínica e Prognóstica da avaliação da
funçãoventricular direita
Referências
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Arq Bras Cardiol: imagem cardiovasc. 2014; 27(2): 47-82
Sumário Executivo
O ventrículo direito tem papel importante na morbidade
e mortalidade de pacientes com sinais e sintomas de doença
cardiopulmonar. No entanto, o estudo sistemático da função
do coração direito não é uniformemente realizado. Isso ocorre
devido parcialmente à enorme atenção dada à avaliação do
coração esquerdo, à carência de técnicas que poderiam ser
utilizadas para avaliação do coração direito, e à uma escassez
de estudos que fornecem valores normais de referência para
o tamanho e a função do coração direito.
Em todos os estudos, o médico deve examinar o coração
direito através de múltiplas janelas acústicas e o relatório
deve representar uma avaliação baseada em parâmetros
quantitativos e qualitativos. Os parâmetros a serem realizados
e relatados devem incluir uma medida do tamanho do
ventrículo direito (VD), tamanho atrial direito (AD), função
sistólica de VD (pelo menos um dos seguintes parâmetros:
variação fracional da área [FAC], onda S’ e excursão sistólica
do plano do anel tricúspide [TAPSE]; com ou sem o índice de
performance miocárdico [IPM]) e pressão sistólica da artéria
pulmonar (AP) com estimativa de pressão do AD com base
no tamanho e colapso da veia cava inferior (VCI). Em muitas
situações, medidas adicionais como pressão diastólica da AP
(PDAP) e um estudo da função diastólica de VD são indicadas.
Os valores de referência recomendados para essas medidas
estão dispostos na Tabela 1. Esses valores de referência são
baseados em valores obtidos a partir de indivíduos normais,
sem qualquer história de doença cardíaca e excluindo-
se aqueles com história de doença cardíaca congênita.
Muitos dos valores de referência recomendados diferem
daqueles publicados previamente nas recomendações para
quantificação das câmaras cardíacas da Sociedade Americana
de Ecocardiografia (SAE). Os valores atuais são baseados em
amplas populações ou valores agrupados de vários estudos,
enquanto diversos valores normais prévios foram baseados
em apenas um estudo. É importante para o médico que
interpreta o exame reconhecer que os valores propostos
não são indexados para superfície corpórea ou altura. Como
resultado, é possível que pacientes com valores nos limites
da normalidade possam ser erroneamente classificados como
valores fora da média de referência. Os dados disponíveis são
insuficientes para classificação das alterações nas categorias
discreta, moderada e importante. Ao interpretar um exame, os
médicos deverão usar o bom senso para determinar a extensão
da anormalidade observada para qualquer parâmetro dado.
Como em todo estudo, é importante levar em consideração
toda informação obtida no exame ecocardiográfico durante
a interpretação final.
Cortes e Janelas Essenciais
Apical 4-câmaras, apical 4-câmaras modificada,
paraesternal eixo longo (PEL) e paraesternal eixo curto (PEC),
paraesternal esquerdo de via de entrada do VD e cortes
subcostais fornecem imagens para avaliação das funções
sistólica e diastólicas de VD e pressão sistólica de VD (PSVD).
Dimensões do coração direito. DIMENSÃO VD. A
dimensão do VD é melhor estimada no fim da diástole a partir
de um corte apical 4-câmaras focado no ventrículo direito.
Deve-se ter cuidado ao obter essa imagem demonstrando o
diâmetro máximo do ventrículo direito sem seu encurtamento
(Figura 6). Isso pode ser alcançado certificando-se de que
o crux cordis e o apex do coração estejam no corte (Figura
7). Diâmetro > 42 mm na base e > 35 mm no nível médio
indicam dilatação de VD, assim como dimensão longitudinal
> 86 mm indica aumento do VD.
DIMENSÃO do AD. O corte apical 4-câmaras permite a
estimativa das dimensões de AD (Figura 3). AD com área > 18
cm², comprimento de AD (referente à maior dimensão) > 53 mm
e diâmetro de AD (também conhecido como menor dimensão)
> 44 mm ao final da diástole indicam aumento do AD.
DIMENSÃO DA VIA DE SAÍDA DO VD (VSVD). O corte
PEC esquerdo demonstrando a VSVD ao nível da valva
pulmonar possibilita a medida do seu diâmetro distal (Figura
8C) enquanto o corte PEL esquerdo permite a medida da
porção proximal da VSVD, também conhecida como diâmetro
proximal (Figura 8A). Diâmetro > 27 mm no fim da diástole
ao nível da inserção da valva pulmonar (“diâmetro distal”)
indica dilatação da VSVD.
ESPESSURA DA PAREDE DE VD. A espessura da parede
de VD é medida na diástole de preferência a partir do corte
subcostal, por meio do modo-M ou eco bidimensional (Figura
5). Alternativamente, o corte paraesternal esquerdo também
é utilizado para a medida da espessura da parede de VD.
Espessura > 5 mm indica hipertrofia do VD (HVD) e pode sugerir
sobrecarga de pressão de VD na ausência de outras doenças.
DIMENSÃO VCI. O corte subcostal permite captura da
imagem e medida da VCI e também avalia a colapsabilidade
inspiratória. O diâmetro da VCI deve ser medido proximo
à entrada das veias hepáticas (Figura 4). Para relatório
Abreviações
2D = Bidimensional
3D = Tridimensional
AD = Átrio Direito
AIV = Aceleração Isovolumétrica
AP = Artéria Pulmonar
ASE = Sociedade Americana de Ecocardiograa
DP = desvio padrão
DT = Doppler Tecidual
FAC = Variação Fracional da Área
FE = Fração de Ejeção
HP = Hipertensão Pulmonar
HVD = Hipertroa de Ventrículo Direito IPM = Índice de Performance
Miocárdica IT = Insuciência Tricúspide
PDAP = Pressão Diastólica da Artéria Pulmonar
PEC = Paraesternal Eixo Curto (transversal) PEL = Paraesternal Eixo Longo
(longitudinal) PSAP = Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar PSVD = Pressão
Sistólica do Ventrículo Direito
RIPM = Índice de Performance Miocárdica do Ventrículo Direito
RNM = Ressonância Nuclear Magnética RVP = Resistência Vascular Pulmonar
TA = Tempo de Aceleração
TAM = Movimento Anular Tricúspide
TAPSE = Excursão Sistólica do plano Anular Tricúspide
TCIV = Tempo de Contração Isovolumtrica
TE = Tempo de Ejeção
TRIV = Tempo de Relaxamento Isovolumétrico
VCI = Veia Cava Inferior VD = Ventrículo Direito VE = Ventrículo esquerdo
VSVD = Via de Saída do Ventrículo Direito
VSVE = Via de Saída do Ventrículo Esquerdo
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Artigo Especial
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Diretrizes para Avaliação Ecocardiográfica do Coração Direito em Adultos: Um Informe da Sociedade Americana de Ecocardiografia
Arq Bras Cardiol: imagem cardiovasc. 2014; 27(2): 47-82
simplificado e uniforme, valores específicos de pressão de VD,
ao invés de médias, devem ser utilizados na determinação da
PSAP. Diâmetro de VCI ≤ 2,1cm com colapso inspiratório >
50% sugere pressão normal de AD de 3 mmHg (média de
0-5 mmHg), enquanto diâmetro VCI > 2,1 cm com colapso
inspiratório < 50% sugere pressão aumentada de AD de
15 mmHg (média 10-20 mmHg). Em cenários nos quais o
diâmetro da VCI e o colapso não se encaixam nestes valores,
um valor intermediário de 8 mm Hg (média, 5-10 mmHg)
pode ser utilizado, ou, preferencialmente, outros índices da
pressão de AD devem ser integrados para reduzir ou aumentar
para valores normais ou aumentados de pressão de AD. Deve-
se notar que em jovens atletas a VCI pode estar dilatada com
pressão normal. Além disso, a VCI está comumente dilatada e
pode não colapsar em pacientes em ventilação mecânica, e,
por esta razão, este parâmetro não deve ser utilizado, nestes
casos, para avaliação da pressão de AD.
Função Sistólica de VD. A função sistólica de VD tem sido
avaliada por meio de vários parâmetros, a saber, RIPM, TAPSE,
2D VD FAC, 2D VD FE, FE VD tridimensional (3D), Doppler
tecidual (onda S’), strain longitudinal e strainrate. Entre eles,
mais estudos têm demonstrado a utilidade clínica e o valor do
RIPM, TAPSE, 2D FAC, a onda S’ doânulo tricúspide. Apesar
da FE VD 3D parecer ser mais confiável com menor erro de
reprodutibilidade, os dados existentes são insuficientes para
demonstrar seu valor clínico no momento.
RIPM fornece um índice global da função de VD. RIPM>
0,40 pelo Doppler pulsátil e > 0,55 ao Doppler tecidual
indicam disfunção de VD. Medindo-se o tempo de contração
isovolumétrica (TCIV), tempo de relaxamento isovolumétrico
(TRIV) e tempo de ejeção (TE) a partir da velocidade do
Doppler tecidual pulsátil do ânulo lateral tricúspide, erros
relacionados à variabilidade na frequência cardíaca podem ser
evitados. RIPM pode estar falsa-mente reduzido em condições
associadas a altas pressões de AD que irão reduzir o TRIV.
TAPSE é facilmente obtido e é uma medida da função
longitudinal do VD. TAPSE <16 mm indica disfunção
sistólica de VD. Essa medida é feita a partir do ânulo lateral
tricúspide. Embora o TAPSE expresse uma medida da função
longitudinal, ele tem demonstrado boa correlação com as
técnicas de estimativa de função sistólica global de VD como
FE VD derivada de radionuclídeo, 2D VD FAC, e 2D VD FE.
FAC bidimensional fornece uma estimativa da função
sistólica de VD. FAC bidimensional < 35% indica disfunção
sistólica do VD. É importante ter certeza que todo o ven
trículo direito está incluído no corte, incluindo o apex e a
parede lateral tanto na sístole quanto na diástole. Deve-se
ter cuidado para excluir trabeculações durante a planimetria
da área de VD.
A onda S’ é de fácil de medida, confiável e reprodutível.
Velocidade de S’ < 10 cm/s indica disfunção sistólica de VD.
Essa medida apresenta boa correlação com as outras medidas
da função sistólica global de VD. É importante manter o
segmento basal e o ânulo alinhados com o cursor do Doppler
para evitar erros.
Função Diastólica de VD. A avaliação da função diastólica
de VD é realizada pelo Doppler pulsátil do influxo tricúspide,
Doppler tecidual do ânulo lateral tricúspide, Doppler pulsátil
da veia hepática, e medidas do tamanho e colapsabilidade
da VCI. Vários parâmetros com suas faixas de normalidade
são mostrados na Tabela 1. Entre eles, a razão E/A, tempo
de desaceleração, a razão E/e’ e tamanho do AD são
recomendados. Note que estes parâmetros devem ser obtidos
ao final da expiração durante respiração tranquila ou como
uma média de 5 ou mais batimentos consecutivos, e que eles
podem não ser válidos na presença de insuficiência tricúspide
(RT) significativa.
GRADUAÇÃO DA DISFUNÇÃO DIASTÓLICA DE
VD. Uma razão E/A tricúspide < 0,8 sugere alteração de
relaxamento, uma razão E/A tricúspide de 0,8 a 2,1 com
razão E/e’ > 6 ou predomínio de fluxo diastólico nas veias
hepáticas sugere padrão de enchimento pseudonormal e
uma razão E/A tricúspide > 2,1 com tempo de desaceleração
< 120 ms sugere padrão de enchimento restritivo.
Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar/PSAP. A velocidade
do refluxo tricúspide permite a estimativa da PSAP com
adição da pressão de AD de maneira confiável na ausência de
obstrução na via de saída do ventrículo direito. Recomenda-se
que seja utilizada a pressão de AD estimada a partir da VCI e a
sua colapsabilidade, ao invés de atribuir arbitrariamente uma
pressão de AD fixa. Em geral, velocidade da IT > 2,8 a 2,9
m/s, correspondendo a PSAP de aproximadamente 36 mmHg,
assumindo uma pressão de AD de 3 a 5 mmHg, indica pressão
sistólica de AD e PSAP elevadas. Entretanto, a PSAP pode
aumentar com a idade e obesidade. Além disso, a PSAP está
também relacionada ao volume de ejeção ventricular direito
Tabela 1 - Sumário dos limites de referência recomendados para
medidas da função e estrutura do coração direito
Variável Unidade Anormal Ilustração
Dimensões da Câmara
Diâmetro basal VD cm > 4,2 Figura 7
Espessura da parede VD subcostal cm > 0,5 Figura 5
Diâmetro distal VSVD PEC cm > 2,7 Figura 8
Diâmetro proximal VSVD PEL cm > 3,3 Figura 8
Maior dimensão de AD cm > 5,3 Figura 3
Menor dimensão de AD cm > 4,4 Figura 3
Área de AD no m da sístole cm² > 18 Figura 3
Função Sistólica
TAPSE cm < 1,6 Figura 17
Pico de velocidade de Doppler-
pulsátil no ânulo tricúspide cm/s < 10 Figura 16
IPM Doppler pulsátil - > 0,40 Figura 16
IPM Doppler tecidual - > 0,55
Figuras 16
e 18
FAC ( % ) % < 35 Figura 9
Função Diastólica
E/A -
< 0,8 ou
> 2,1
E/E’ - > 6
Tempo de desaceleração (ms) ms < 120
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Artigo Especial
Arq Bras Cardiol: imagem cardiovasc. 2014; 27(2): 47-82
e à pressão sanguínea sistêmica. PSAP aumentada nem
sempre indica aumento da resistência vascular pulmonar
(RVP). Geralmente, aqueles que têm PSAP aumentada
devem, ser avaliados de forma cautelosa. É importante levar
em consideração que os parâmetros da função diastólica
de VD e a PSAP são influenciados pelas funções sistólica e
diastólica do coração esquerdo. A PSAP deve ser relatada
juntamente com a pressão sanguínea sistêmica ou com a
pressão arterial média.
Uma vez que a ecocardiografia é o primeiro exame
utilizado na avaliação de pacientes apresentando sintomas
cardiovasculares, é importante fornecer um estudo básico da
estrutura e função do coração direito, além dos parâmetros
do coração esquerdo. Naqueles com falência estabelecida
do coração direito ou hipertensão pulmonar (HP), estudos
detalhados posteriores utilizando outros parâmetros como
RVP podem ser realizados.
Visão Geral
O ventrículo direito tem sido por muito tempo
negligenciado, ainda que a sua função esteja fortemente
associada à conseqüências clínicas em várias situações. Embora
o ventrículo esquerdo tenha sido estudado extensivamente,
com estabelecimento de valores normais para suas dimensões,
volumes, massa e função, as medidas de tamanho e função
de VD ainda apresentam lacuna (estão em falta). A relativa
previsibilidade do formato do ventrículo esquerdo em planos
de imagem padrão auxiliaram no estabelecimento de normas
para o estudo de VE. No entanto, os dados são limitados
no que diz respeito às dimensões normais do ventrículo
direito, em parte devido a sua forma complexa. O ventrículo
direito é composto de três porções distintas: a via de entrada
(corpo), região da via de saída e região trabecular apical. A
quantificação volumétrica da função do VD é desafiadora
devido às muitas inferências requeridas. Como resultado,
muitos médicos baseiam-se na estimativa visual para avaliação
do tamanho e da função de VD.
A avaliação básica das dimensões e da função do
VD foi incluída como parte das recomendações para
quantificação das câmaras da ASE e Associação Europeia
de Ecocardiografia publicada em 2005¹. Esse documento,
no entanto, enfatizava o estudo do coração esquerdo,
com apenas uma pequena seção destinada à avaliação
das câmaras do lado direito. Desde esta publicação, tem
ocorrido avanços significativos no estudo ecocardiográfico
do coração direito. Além disso, existe uma necessidade de
maior divulgação de detalhes a respeito da padronização
do exame ecocardiográfico do VD.
Estas diretrizes devem ser vistas como um marco inicial
para o estabelecimento de um método padrão uniforme
para obtenção de imagens do coração direito para estudo
do tamanho e função de VD e como um estímulo para o
desenvolvimento de bancos de dados para o refinamento
dos valores normais. Esta presente diretriz não tem intenção
de descrever em detalhes as doenças que afetam o coração
direito, embora o documento contenha muitas referências
que descrevam condições patológicas de VD e como estas
afetam as medidas descritas.
Os propósitos dessa diretriz são os seguintes:
1 Descrever as janelas acústicas e cortes ecocardiográficos
necessários para ótima avaliação do coração direito.
2 Descrever os parâmetros ecocardiográficos requeridos na
rotina e em estudos direcionados e os cortes para obtenção
destes parâmetros para estudo de tamanho e função de VD.
3 Avaliar críticamente os dados disponíveis na literatura
e apresentar as vantagens e desvantagens de cada medida
ou técnica.
4 Recomendar quais medidas do lado direito devem ser
incluídas no relato ecocardiográfico padrão.
5 Fornecer valores de referência revisados para medidas
do lado direito com limites de corte representando 95% de
intervalo de confiança baseado na literatura atual disponível.
Metodologia no Estabelecimento de Valores
e Faixas de Referência
Uma pesquisa extensa e sistemática na literatura foi
realizada para identificar todos os estudos que relatavam
medidas ecocardiográficas do coração direito em indivíduos
normais. Estes estudos englobavam relatos de valores normais
de referência e, mais comumente, relatos de tamanho e função
do coração direito em pacientes com doenças específicas
(p.e., doença pulmonar obstrutiva crônica) versus controles
saudáveis. Neste último grupo, apenas o grupo controle foi
usado para a determinação de valores normais. É importante
notar que esses valores de referência são baseados em valores
obtidos a partir de indivíduos normais sem qualquer história de
doença cardíaca e excluídos aqueles com história de doença
cardíaca congênita. Para cada medida, o valor médio e o
desvio padrão (DP) foram determinados, assegurando que a
técnica utilizada na obtenção das medidas era comparável
entre os estudos. Dados individuais do paciente não estavam
disponíveis e por isso não foram contemplados. Os valores
médios e os DPs foram agrupados e considerados levando-se
em consideração o tamanho do estudo e a variabilidade inter
estudo, como é típico em efeitos aleatórios de meta-análises.
A meta-análise produziu uma estimativa agrupada para valor
médio, uma es timativa de grupo para o valor mínimo de
referência (i.e., valor médio - 2 DPs), e estimativa para valor
de referência superior (i.e., valor médio de + 2 DPs). Além
disso, 95% de intervalo de confiança ao redor dos valores
médio, superior e inferior de referência foram calculados
para fornecer maior consistência aos valores de referência.
Os valores de referência foram revistos pelos membros do
grupo de redação deste informe para assegurar que os valores
alcançados estavam de acordo com a experiência clínica, e
algumas destas medidas foram discutidas com especialistas
externos ao grupo. Nosso documento, portanto, relata os
valores médios juntamente com os valores de referência
superiores e inferiores em uma população normal, cada um
com intervalo de confiança de 95%. Não foi possível definir
pontos de corte para superfície corpórea, gênero ou etnia
pela falta de dados individuais dos pacientes. Como resultado,
um valor pode estar inserido no intervalo de confiança para
um dado paciente, mas esse valor pode, entretanto ser
anormal para outro paciente e vice versa. Similarmente, os
G. Rudski e cols.
Diretrizes para Avaliação Ecocardiográfica do Coração Direito em Adultos: Um Informe da Sociedade Americana de Ecocardiografia