Postoperative respiratory complications
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1 Introduction
- Les complications respiratoires postopératoires (CRP) sont d’expression variées, allant de l’atélectasie avec désaturation modérée à la détresse respiratoire nécessitant une réintubation (1) .
- C’est un problème important, probablement sous-estimé, dont l’incidence et la morbidité sont au moins égales à celles des complications cardio-vasculaires post opératoires (2).
2 Incidence des complications respiratoires post-opératoires
- L’incidence des CRP dépend de la définition que l’on en donne.
- Si on les définit comme l’apparition d’un Acute Lung Injury ou d’un Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë post chirurgie à haut risque, on retrouve une incidence de 2.6% (3).
- Une définition plus restrictive (nécessité de ventilation mécanique > 48 heures) montre une incidence des CRP de 3,4% sur tout type de chirurgie, avec des incidences notablement plus élevées (entre 5 et 10%) en chirurgie abdominale, thoracique et vasculaire (4).
- Si l’on compare l’incidence des CRP et celle des complications cardiovasculaires en chirurgie non cardiaque, on aboutit à des chiffres relativement semblables (2).
- Il semble même que la survenue de CRP soit plus prédictive de la mortalité à long terme que les complications cardio-vasculaires (5).
3.2 La chirurgie
- Le geste chirurgical en lui-même induit une altération de la fonction respiratoire, par différents mécanismes.
- Ainsi, le type d’incision semble jouer un rôle important.
- La chirurgie par cœlioscopie entraîne une moindre altération de la fonction respiratoire que la laparotomie (16,17).
- Enfin, la stimulation péritonéale entraîne une inhibition de la commande phrénique, via des afférences viscérales situées au niveau du mésentère et de nombreux organes intra-abdominaux (18,19).
- A ces titres, l’altération de la fonction diaphragmatique est d’autant plus marquée que la chirurgie est proche du diaphragme (chirurgie aortique, thoracique, sus-mésocolique) (2).
3.3 Le terrain du patient
- Dans l’étude de Smetana, les facteurs de risque de CRP les plus importants liés au patient étaient l’âge, un score ASA ≥ 2, la présence d’une insuffisance cardiaque chronique, d’une limitation fonctionnelle pré opératoire (définie par une dépendance dans les actes de la vie quotidienne), d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (2).
- Retrouvaient en 2001 globalement les mêmes facteurs pour prédire la survenue d’une pneumopathie post opératoire (21).
- Y ajoutaient en 2010 une saturation en oxygène pré opératoire ≤ 90%, la notion d’infection respiratoire dans le mois précédent, et une anémie pré opératoire (1).
- L’ensemble de ces éléments sont évaluables en consultation d’anesthésie, sans recourir à d’autres examens complémentaires.
- Ces facteurs de risque liés au patient s’intègrent dans des scores prédictifs de risque de CRP détaillés ultérieurement.
4.1 Scores de risque
- De la même façon qu’il existe depuis longtemps des scores de risque de complications cardiovasculaires post opératoires en chirurgie non cardiaque (22), dont le plus connu et le plus utilisé est le score de Lee (23), plusieurs auteurs ont tenté de développer des scores prédictifs de CRP.
- L’un des premiers scores de prédiction de pneumopathie post opératoire, « postoperative pneumoniae risk index », identifie des facteurs de risque liés au patient et à la chirurgie, pondérés selon leur rapport de cote.
- D’autres scores se sont plus spécifiquement attachés à la prédiction du risque de réintubation (24).
- Tous ces scores ont été mis au point sur des cohortes de patients spécifiques dans un centre donné et posent donc le problème de leur validité externe.
- Leur définition des CRP est plus large et pragmatique, et leur score comporte moins d’items (sept).
4.2 Examens complémentaires
- Il peut sembler tentant de recourir aux examens complémentaires pour identifier les patients à risque de complications respiratoires post opératoires.
- Mais la radiographie pulmonaire, les gaz du sang, tout comme les épreuves fonctionnelles respiratoires pré opératoires ont de faibles valeurs prédictives positives et négatives de CRP en chirurgie non cardio-thoracique.
- Ils ne sont pas plus informatifs que la clinique (2).
- La plupart de ces examens ne sont d’ailleurs plus recommandés en pré opératoire de manière systématique (26).
- Le dosage de l’albuminémie est d’ailleurs recommandé chez les patients à risque dans les guidelines américaines de prévention des CRP (27).
5.1 Prévention pré opératoire
- Le tabac, même s’il ne fait pas partie des facteurs de risque de CRP les plus importants, majore tout de même ce risque.
- L’arrêt du tabac est donc recommandé, même si les niveaux de preuve sont bas (28).
- Le risque avancé d’encombrement bronchique lié à une broncho-sécrétion importante à son arrêt reste moindre que le bénéfice global observé.
- La spirométrie incitative permet de diminuer de manière significative la survenue des CRP et particulièrement des pneumopathies post opératoires en chirurgie cardiaque.
- La kinésithérapie pré opératoire est intéressante chez les patients présentant une bronchopneumopathie chronique obstructive, car elle améliore leur capacité fonctionnelle pré opératoire (29).
5.2 Prévention per opératoire
- Un des principaux facteurs sur lequel l’anesthésiste peut agir est la limitation de l’agression pulmonaire.
- Sur des poumons présumés sains, cette pratique était plus controversée, les résultats étant contradictoires.
- A la lumière de ces résultats, on peut aujourd’hui recommander l’utilisation d’une ventilation protectrice, en particulier chez les patients les plus à risque de complications postopératoires.
- Les modalités proposées sont les suivantes : - Volume courant (Vt) = 6-8 ml/kg de poids idéal.
- On sera vigilant devant le risque de baisse du débit cardiaque induit par ces manœuvres de recrutement chez les patients instables hémodynamiquement.
5.3 Prévention post opératoire
- 3.1 L’analgésie post opératoire : La péridurale thoracique (APD) est largement utilisée pour assurer l’analgésie post opératoire en chirurgie abdominale ou thoracique majeure.
- Cependant, on observe une baisse de ces effets bénéfiques avec le temps, probablement due à l’amélioration des moyens de l’analgésie systémique (analgésie morphinique contrôlée par le patient, développement du concept d’analgésie multimodale).
- A cette fin, on utilise un appareil (spiromètre incitatif) qui donne au patient un retour visuel lié au débit inspiratoire produit.
- 3.3 Sonde naso-gastrique L’abandon de la mise en place systématique d’une sonde naso-gastrique (SNG) en chirurgie abdominale a permis de réduire l’incidence des complications respiratoires post opératoires (43,44), sans pour autant retarder la reprise du transit.
6 Prise en charge des CRP
- Malgré l’amélioration des pratiques de dépistage des patients à risque et de prévention des CRP, il arrive encore fréquemment que la fonction respiratoire d’un patient se dégrade en post opératoire.
- Les mécanismes en cause peuvent être multiples : atélectasie, épanchement pleural, pneumopathie débutante….
- Et chacune de ces causes nécessite une prise en charge spécifique qu’il serait trop long de détailler.
- Néanmoins, il convient de garder à l’esprit qu’une dégradation respiratoire peut toujours être un mode possible de révélation d’une complication chirurgicale (lâchage d’anastomose digestive par exemple).
- En dehors de ces cas où une reprise chirurgicale en urgence s’impose, la prise en charge de ces CRP relève d’une prise en charge réanimatoire classique : oxygénothérapie, VNI, réintubation, prélèvements bactériologiques larges, bilan radiologique….
7 Conclusion
- Les complications respiratoires post opératoires sont une problématique grave et encore insuffisamment connue.
- Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE, American College of Physicians.
- Tokics L, Hedenstierna G, Strandberg A, Brismar B, Lundquist H. Lung collapse and gas exchange during general anesthesia: effects of spontaneous breathing, muscle paralysis, and positive end-expiratory pressure.
- Strategies to reduce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians.
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Citations
66 citations
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...Thirteen clinical studies [13-23,29,30] compared the LMA Classic with the TT (Table 3); 3 compared the LMA Proseal with the TT [12,24,25]...
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...In the remaining 7 studies [15-17,21,23,29,30], no details were reported on TT cuff inflation volumes....
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...In all 19 studies [12-30], randomization was performed but allocation of concealment was unclear in 8 studies [13-16, 20,21,23,26]....
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...Selection of device size for the LMA Classic was based on sex in 5 studies [13-15,17,18], on weight in 3 studies [16,20,29], and in line with manufacturers' recommendation in 1 study [19]....
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...In 10 studies [12,20,22-24,26-30], a blinded observer assessed postoperative outcome....
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References
80 citations
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...La chirurgie par cœlioscopie entraîne une moindre altération de la fonction respiratoire que la laparotomie (16,17)....
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67 citations
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...Cette dysfonction respiratoire est prévisible et atteint son paroxysme dans les 48 heures postopératoires (20)....
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60 citations
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...Enfin, la stimulation péritonéale entraîne une inhibition de la commande phrénique, via des afférences viscérales situées au niveau du mésentère et de nombreux organes intra-abdominaux (18,19)....
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60 citations
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...D’autres scores se sont plus spécifiquement attachés à la prédiction du risque de réintubation (24)....
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59 citations
"Postoperative respiratory complicat..." refers background in this paper
...La chirurgie par cœlioscopie entraîne une moindre altération de la fonction respiratoire que la laparotomie (16,17)....
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