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Validación pronóstica según los criterios de la GesEPOC 2017

01 Aug 2019-Archivos De Bronconeumologia (Elsevier Doyma)-Vol. 55, Iss: 8, pp 409-413

TL;DR: La nueva clasificacion de la gravedad de GesEPOC predice la mortalidad de forma adecuada, no obstante, tanto el FEV1% como the disnea tienen la samea potencia para predecir Mortalidad.
Abstract: Resumen Introduccion La Guia espanola de la EPOC (GesEPOC) ha sido recientemente modificada. El objetivo de este trabajo es valorar la clasificacion y el pronostico de los enfermos segun la nueva clasificacion de la gravedad. Metodos Se siguio a 700 enfermos con EPOC (83,9% varones) durante un periodo medio de 5 anos en hospitales espanoles y de EE. UU. Se midieron datos antropometricos, funcion pulmonar, disnea medida con la escala mMRC, asi como exacerbaciones y los indices de BODE y Charlson. Se clasificaron segun el riesgo proporcionado por GesEPOC y se valoro el pronostico a 5 anos. Resultados Los pacientes tenian una edad media de 66 ± 9,6 anos y un FEV1% de 59,7 ± 20,2. El 40,43% de la muestra se encontraba en bajo riesgo. Los sujetos del grupo de alto riesgo presentaban un indice de BODE significativamente mayor que los de bajo riesgo (2,92 ± 0,66 vs. 0,52 ± 1,91, p Conclusiones La nueva clasificacion de la gravedad de GesEPOC predice la mortalidad de forma adecuada. No obstante, tanto el FEV1% como la disnea tienen la misma potencia para predecir mortalidad.

Summary (2 min read)

Introducción

  • En esta versión inicial tanto la clasificación del paciente como su tratamiento venían definidos según los fenotipos existentes en la EPOC.
  • No obstante, los criterios para formar parte de los diferentes grupos de riesgo son distintos a los propuestos por la GOLD.
  • Posteriormente se propone un acercamiento farmacológico según los fenotipos (con la excepción del fenotipo mixto, que llevaría corticoides inhalados de entrada).
  • Esta concepción de la guía clínica probablemente permita una mayor utilización de la misma en atención primaria.
  • Este estudio de pacientes con EPOC evaluados prospectivamente valora la distribución de los mismos según el riesgo y sus componentes individuales.

Métodos

  • Los participantes de este estudio son parte de la cohorte BODE.
  • Las exacerbaciones eran reportadas por el paciente y confirmadas posteriormente con la historia clínica electrónica.
  • Las comorbilidades fueron recogidas usando las enfermedades referidas por el enfermo y revisando la historia clínica electrónica.
  • Se analizó a su vez mortalidad específica por EPOC, causa respiratoria no asociada a EPOC, cáncer de pulmón, causas cardiovasculares, otras causas y causas desconocidas.
  • Todos los participantes recibieron un tratamiento óptimo según las guías internacionales del momento y firmaron los consentimientos informados previamente aprobados por los comités de ética de cada centro participante.

GesEPOC 2017

  • Posteriormente se calculó la proporción de sujetos que eran clasificados en alto riesgo según los diferentes criterios individuales que lo componen, así como aquellos sujetos que pertenecen al alto riesgo por suma de criterios.

Estadística

  • Se calculó la media y desviación típica para aquellas variables que siguen una distribución normal.
  • Todos los modelos han sido ajustados por edad y género.
  • Para medir la capacidad de predicción de estos modelos se han calculado las curvas ROC y sus respectivas áreas bajo la curva (AUC).

Resultados

  • Más del 80% eran varones y un tercio de la muestra era fumadora activa.

Clasificación según GesEPOC

  • Los sujetos con un FEV 1 por debajo del 50% eran un 32,86%.

Comorbilidades y gravedad

  • El índice de BODE era mayor en todos los sujetos que presentaban algún factor de riesgo, independiente del mismo.
  • Sí existe una relación marginalmente significativa entre los sujetos que exacerbaban de forma ambulatoria con un aumento del índice de comorbilidades (p = 0,07).

Mortalidad

  • La mortalidad por causa cardiovascular no estaba aumentada en los sujetos de riesgo alto con relación a los de riesgo bajo (3,8% vs. 2,1%, respectivamente, p = 0,27).
  • La mortalidad cardiovascular estaba incrementada en los sujetos que presentan un FEV 1 menor del 50% como factor de riesgo (2,1% vs. 5,2% para bajo y alto riesgo, respectivamente, p = 0,048).

Discusión

  • El factor que más se asocia a mortalidad es la función pulmonar, posteriormente la disnea (sin que existan diferencias estadísticas entre estas dos variables) y las exacerbaciones hospitalarias, que presentan una capacidad de predecir mortalidad similar al conjunto de los diferentes criterios que conforman el grupo de alto riesgo.
  • Este diferente pronóstico según el número de variables diferencia aún más a los pacientes que están dentro del grupo de alto riesgo, subdividiéndolo en gravedad.
  • Esta relación lineal no es perfecta, pero tampoco se debe menospreciar.
  • Para a ñadir más fortaleza a la clasificación se deberían obviar las exacerbaciones ambulatorias, quedando exclusivamente las hospitalarias.
  • No sabemos la cantidad de comorbilidad cardiovascular que se encuentra presente entre los sujetos con mucha disnea.

Conflicto de intereses

  • Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Cómo
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este
artículo:
Cabrera
López
C,
et
al.
Validación
pronóstica
según
los
criterios
de
la
GesEPOC
2017.
Arch
Bronconeumol.
2019.
https://doi.org/10.1016/j.arbres.2018.12.002
ARTICLE IN PRESS
G Model
ARBRES-2053;
No.
of
Pages
5
Arch
Bronconeumol.
2019;xxx(xx):xxx–xxx
www.archbronconeumol.org
Original
Validación
pronóstica
según
los
criterios
de
la
GesEPOC
2017
Carlos
Cabrera
López
a,
,
Ciro
Casanova
Macario
b
,
José
María
Marín
Trigo
c
,
Juan
P.
de-Torres
d
,
Rebeca
Sicilia
Torres
a
,
Jesús
María
González
e
,
Francesca
Polverino
f
,
Miguel
Divo
f
,
Víctor
Pinto
Plata
g
,
Javier
Zulueta
d
,
Francisco
Javier
Callejas
h
y
Bartolomé
Celli
f
a
Servicio
de
Neumología,
Hospital
Universitario
de
Gran
Canaria
Dr.
Negrín,
Las
Palmas
de
Gran
Canaria,
Espa
˜
na
b
Servicio
de
Neumología,
Hospital
Universitario
Nuestra
Se
˜
nora
de
la
Candelaria,
Santa
Cruz
de
Tenerife,
Espa
˜
na
c
Servicio
de
Neumología,
Hospital
Universitario
Miguel
Servet,
Zaragoza,
Espa
˜
na
d
Servicio
de
Neumología,
Clínica
Universitaria
de
Navarra,
Pamplona,
Espa
˜
na
e
Unidad
de
Investigación,
Hospital
Universitario
de
Gran
Canaria
Dr.
Negrín,
Las
Palmas
de
Gran
Canaria,
Espa
˜
na
f
Pulmonary
and
Critical
Care
Service,
Brigham
and
Women’s
Hospital,
Boston,
Massachusetts,
Estados
Unidos
g
Pulmonary
and
Critical
Care
Division,
Baystate
Medical
Center,
Springfield,
Massachusetts,
Estados
Unidos
h
Complejo
Hospitalario
Universitario
de
Albacete,
Albacete,
Espa
˜
na
información
del
artículo
Historia
del
artículo:
Recibido
el
7
de
julio
de
2018
Aceptado
el
3
de
diciembre
de
2018
On-line
el
xxx
Palabras
clave:
EPOC
GesEPOC
Pronóstico
Riesgo
Mortalidad
r
e
s
u
m
e
n
Introducción:
La
Guía
espa
˜
nola
de
la
EPOC
(GesEPOC)
ha
sido
recientemente
modificada.
El
objetivo
de
este
trabajo
es
valorar
la
clasificación
y
el
pronóstico
de
los
enfermos
según
la
nueva
clasificación
de
la
gravedad.
Métodos:
Se
siguió
a
700
enfermos
con
EPOC
(83,9%
varones)
durante
un
periodo
medio
de
5
a
˜
nos
en
hospitales
espa
˜
noles
y
de
EE.
UU.
Se
midieron
datos
antropométricos,
función
pulmonar,
disnea
medida
con
la
escala
mMRC,
así
como
exacerbaciones
y
los
índices
de
BODE
y
Charlson.
Se
clasificaron
según
el
riesgo
proporcionado
por
GesEPOC
y
se
valoró
el
pronóstico
a
5
a
˜
nos.
Resultados:
Los
pacientes
tenían
una
edad
media
de
66
±
9,6
a
˜
nos
y
un
FEV
1
%
de
59,7
±
20,2.
El
40,43%
de
la
muestra
se
encontraba
en
bajo
riesgo.
Los
sujetos
del
grupo
de
alto
riesgo
presentaban
un
índice
de
BODE
significativamente
mayor
que
los
de
bajo
riesgo
(2,92
±
0,66
vs.
0,52
±
1,91,
p
<
0,001).
El
índice
de
Charlson
fue
similar
entre
ambos
grupos.
La
mortalidad
a
60
meses
en
el
grupo
de
alto
riesgo
fue
significativamente
mayor
que
en
el
de
bajo
riesgo
(31,7%
vs.
15.5%,
p
<
0,001).
Tanto
la
disnea
como
el
FEV
1
%
fueron
también
predictores
independientes
de
mortalidad
(p
<
0,001),
siendo
cada
uno
de
ellos
no
inferior
prediciendo
mortalidad
que
el
conjunto
de
los
criterios
del
grupo
de
alto
riesgo
de
GesEPOC.
Conclusiones:
La
nueva
clasificación
de
la
gravedad
de
GesEPOC
predice
la
mortalidad
de
forma
adecuada.
No
obstante,
tanto
el
FEV
1
%
como
la
disnea
tienen
la
misma
potencia
para
predecir
mortalidad.
©
2018
SEPAR.
Publicado
por
Elsevier
Espa
˜
na,
S.L.U.
Todos
los
derechos
reservados.
Prognostic
Validation
Using
GesEPOC
2017
Severity
Criteria
Keywords:
COPD
GesEPOC
Prognosis
Risk
Mortality
a
b
s
t
r
a
c
t
Introduction:
The
Spanish
COPD
guidelines
(GesEPOC)
have
been
recently
modified.
The
aim
of
this
study
is
to
assess
this
revision
and
evaluate
the
prognosis
of
patients
according
to
the
new
classification
of
severity.
Methods:
A
total
of
700
COPD
patients
(83.9%
men)
were
prospectively
followed
up
for
a
mean
period
of
5
years
in
tertiary
hospitals
in
Spain
and
the
USA.
Anthropometric
data,
lung
function
tests,
dyspnea
(according
to
the
mMRC
scale),
BODE
and
Charlson
index
were
collected.
We
calculated
mortality
at
5
years
following
the
risk
criteria
proposed
by
the
new
GesEPOC.
Results:
Mean
age
was
66
±
9.6
years
and
mean
FEV
1
%
was
59.7
±
20.2.
The
proportion
of
patients
in
the
low-risk
group
was
40.43%.
Patients
in
the
high-risk
group
had
a
significantly
higher
BODE
index
than
those
in
the
low-risk
group
(2.92
±
0,66
vs.
0.52
±
1.91,
p
<
0.001),
while
the
Charlson
index
score
was
Autor
para
correspondencia.
Correo
electrónico:
ccablopn@gmail.com
(C.
Cabrera
López).
https://doi.org/10.1016/j.arbres.2018.12.002
0300-2896/©
2018
SEPAR.
Publicado
por
Elsevier
Espa
˜
na,
S.L.U.
Todos
los
derechos
reservados.

Cómo
citar
este
artículo:
Cabrera
López
C,
et
al.
Validación
pronóstica
según
los
criterios
de
la
GesEPOC
2017.
Arch
Bronconeumol.
2019.
https://doi.org/10.1016/j.arbres.2018.12.002
ARTICLE IN PRESS
G Model
ARBRES-2053;
No.
of
Pages
5
2
C.
Cabrera
López
et
al.
/
Arch
Bronconeumol.
2019;xxx(xx):xxx–xxx
similar
in
both
groups.
Mortality
at
60
months
was
significantly
higher
in
the
high-risk
group
(31.7%
vs.
15.5%,
p
<
0.001).
Dyspnea
and
FEV
1
%
were
also
independent
predictors
of
mortality
(p
<
0.001),
and
neither
was
inferior
to
the
risk
classification
proposed
by
GesEPOC.
Conclusions:
The
new
severity
index
proposed
by
GesEPOC
accurately
predicts
5-year
mortality.
However,
dyspnea
and
FEV
1
%
have
the
same
strength
in
predicting
mortality.
©
2018
SEPAR.
Published
by
Elsevier
Espa
˜
na,
S.L.U.
All
rights
reserved.
Introducción
La
enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica
(EPOC)
es
una
de
las
principales
causas
de
morbimortalidad
a
nivel
mundial
1
,
siendo
además
una
enfermedad
con
alta
prevalencia
e
infradiagnóstico
en
nuestro
país
2
.
La
primera
Guía
espa
˜
nola
de
la
EPOC
(GesEPOC)
3
se
realizó
en
2012
en
el
marco
del
Plan
de
calidad
del
Sistema
Nacional
de
Salud
y
la
estrategia
en
EPOC
del
Ministerio
de
Sanidad,
Igual-
dad
y
Política
Social.
En
esta
versión
inicial
tanto
la
clasificación
del
paciente
como
su
tratamiento
venían
definidos
según
los
fenotipos
existentes
en
la
EPOC.
Esta
primera
versión
de
la
guía
ha
sido
modi-
ficada
recientemente
con
un
cambio
sustancial
en
el
acercamiento
al
enfermo.
De
una
clasificación
inicial
por
fenotipos
se
ha
pasado
a
una
basada
en
el
riesgo,
existiendo
un
grupo
de
bajo
riesgo
y
otro
de
alto
riesgo
4
.
El
riesgo
viene
definido
por
la
función
pulmonar,
la
disnea
y
las
exacerbaciones,
tal
y
como
hacía
previamente
el
docu-
mento
de
la
Global
Initiative
for
Obstructive
Lung
Disease
(GOLD)
5
.
No
obstante,
los
criterios
para
formar
parte
de
los
diferentes
grupos
de
riesgo
son
distintos
a
los
propuestos
por
la
GOLD.
Se
ha
decidido
suprimir
los
índices
multidimensionales
de
gravedad
establecidos
en
la
anterior
versión
(BODEx)
6
para
realizar
una
propuesta
de
cla-
sificación
más
clínica
y
sencilla.
Según
el
grupo
de
riesgo
donde
se
encuentre
el
enfermo,
se
propone
dar
uno
o
dos
broncodilata-
dores.
Posteriormente
se
propone
un
acercamiento
farmacológico
según
los
fenotipos
(con
la
excepción
del
fenotipo
mixto,
que
lle-
varía
corticoides
inhalados
de
entrada).
Esta
concepción
de
la
guía
clínica
probablemente
permita
una
mayor
utilización
de
la
misma
en
atención
primaria.
No
obstante,
esta
nueva
visión
en
la
clasifica-
ción
del
riesgo
no
ha
sido
aún
evaluada,
y
poco
sabemos
de
cómo
afecta
a
la
distribución
de
los
enfermos
y
a
su
pronóstico
a
largo
plazo.
Este
estudio
de
pacientes
con
EPOC
evaluados
prospectivamente
valora
la
distribución
de
los
mismos
según
el
riesgo
y
sus
compo-
nentes
individuales.
Además,
valora
el
pronóstico
a
largo
plazo
de
los
pacientes
según
la
nueva
clasificación
GesEPOC.
Métodos
Los
participantes
de
este
estudio
son
parte
de
la
cohorte
BODE.
Esta
cohorte
consta
de
enfermos
EPOC
seguidos
en
el
ámbito
de
consultas
de
neumología
de
forma
consecutiva
entre
1997
y
2017.
Los
criterios
de
inclusión
y
exclusión
han
sido
previamente
descritos
7
.
En
resumen,
es
una
cohorte
longitudinal,
prospectiva
y
multicéntrica
con
al
menos
un
control
anual.
En
todos
los
pacientes
se
miden
las
características
antropométricas
y
se
realiza
un
exa-
men
físico.
Se
les
realiza
una
espirometría
siguiendo
los
criterios
de
la
Sociedad
Americana
del
Tórax
y
la
Sociedad
Europea
de
Respiratorio
y
se
realiza
el
diagnóstico
de
EPOC
siguiendo
los
crite-
rios
establecidos
internacionalmente
8,9
.
Todos
los
pacientes
de
la
cohorte
tienen
al
menos
un
índice
de
paquetes/a
˜
no
(IPA)
mayor
de
10
y
han
estado
estables
un
periodo
mínimo
de
6
semanas
previo
a
las
pruebas.
Las
exacerbaciones
se
definen
como
cualquier
episodio
de
empeoramiento
de
la
disnea,
tos
o
expectoración
que
requiera
antibióticos
o
corticoides
sistémicos
10
.
Las
exacerbaciones
eran
reportadas
por
el
paciente
y
confirmadas
posteriormente
con
la
historia
clínica
electrónica.
Las
exacerbaciones
se
clasificaron
en
moderadas
si
eran
ambulatorias
y
tratadas
con
corticoides
orales
o
con
antibióticos,
o
graves
si
requerían
hospitalización.
La
disnea
se
midió
con
la
escala
modificada
del
Medical
Research
Council
(mMRC)
11
.
Se
calculó
a
su
vez
el
índice
de
BODE,
así
como
el
índice
de
Charlson
7,12
.
Las
comorbilidades
fueron
recogidas
usando
las
enfermedades
referidas
por
el
enfermo
y
revisando
la
historia
clí-
nica
electrónica.
Se
seleccionó
el
test
de
la
marcha
de
los
6
minutos
(6
MWT)
como
el
mejor
de
dos
recorridos
separados
al
menos
30
min
13
.
Se
recogió
la
mortalidad
global
hasta
febrero
de
2017.
Se
analizó
a
su
vez
mortalidad
específica
por
EPOC,
causa
respiratoria
no
asociada
a
EPOC,
cáncer
de
pulmón,
causas
cardiovasculares,
otras
causas
y
causas
desconocidas.
Todos
los
participantes
reci-
bieron
un
tratamiento
óptimo
según
las
guías
internacionales
del
momento
y
firmaron
los
consentimientos
informados
previamente
aprobados
por
los
comités
de
ética
de
cada
centro
participante.
GesEPOC
2017
Se
clasificó
a
los
enfermos
en
alto
y
bajo
riesgo
siguiendo
los
criterios
actuales
de
la
guía
GesEPOC
(cualquiera
de
los
siguientes
criterios
haría
que
el
enfermo
entrara
en
el
grupo
de
alto
riesgo:
FEV
1
%
<
50%,
disnea
2
si
está
con
tratamiento,
2
o
más
exacerba-
ciones
ambulatorias
o
al
menos
una
hospitalaria
el
a
˜
no
anterior).
Posteriormente
se
calculó
la
proporción
de
sujetos
que
eran
cla-
sificados
en
alto
riesgo
según
los
diferentes
criterios
individuales
que
lo
componen,
así
como
aquellos
sujetos
que
pertenecen
al
alto
riesgo
por
suma
de
criterios.
Se
calculó
la
comorbilidad
por
grupos
y
la
mortalidad
a
5
a
˜
nos
según
las
diferentes
causas.
Estadística
Se
ha
utilizado
el
test
de
Shapiro-Wilk
para
comprobar
la
nor-
malidad
de
los
datos
de
las
variables
cuantitativas.
Se
calculó
la
media
y
desviación
típica
para
aquellas
variables
que
siguen
una
distribución
normal.
Aquellas
variables
que
no
presentan
una
dis-
tribución
normal
se
describen
mediante
la
mediana
y
el
rango
de
los
cuartiles
1
y
3
(Q
1
-Q
3
).
Para
comparar
variables
cualitativas
se
ha
utilizado
el
test
exacto
de
Fisher.
Se
han
realizado
modelos
de
regresión
logística
para
predecir
la
mortalidad
a
los
60
meses
del
modelo
de
alto
riesgo
de
GesEPOC
y
de
las
4
variables
que
lo
confor-
man,
diferenciándose
exacerbaciones
ambulatorias
y
hospitalarias.
Todos
los
modelos
han
sido
ajustados
por
edad
y
género.
Para
medir
la
capacidad
de
predicción
de
estos
modelos
se
han
calculado
las
curvas
ROC
y
sus
respectivas
áreas
bajo
la
curva
(AUC).
Las
variables
cuantitativas
se
compararon
mediante
el
test
de
la
t
de
Student.
Se
utilizó
a
su
vez
el
método
de
Kaplan-Meier
para
representar
grá-
ficamente
las
curvas
de
supervivencia
y
el
test
de
log-rank
para
comparar
si
hay
diferencias
entre
dichas
curvas.
Valores
de
p
<
0,05
se
han
considerado
significativos.
El
programa
estadístico
utilizado
ha
sido
R
Core
Team
(2018)
14
.
Resultados
Las
características
de
la
muestra
se
exponen
en
la
tabla
1.
Los
700
pacientes
tenían
una
edad
media
de
66
±
9,6
a
˜
nos
y
un
FEV
1
%

Cómo
citar
este
artículo:
Cabrera
López
C,
et
al.
Validación
pronóstica
según
los
criterios
de
la
GesEPOC
2017.
Arch
Bronconeumol.
2019.
https://doi.org/10.1016/j.arbres.2018.12.002
ARTICLE IN PRESS
G Model
ARBRES-2053;
No.
of
Pages
5
C.
Cabrera
López
et
al.
/
Arch
Bronconeumol.
2019;xxx(xx):xxx–xxx
3
Tabla
1
Características
de
la
muestra
de
enfermos
con
EPOC
N
700
Varones,
n
(%)
587
(83,98)
Edad
(media
±
DE) 66,4
±
9,26
IMC
(media
±
DE)
27,43
±
4,9
Fumadores
activos,
n
(%)
236
(33,76)
IPA
(media
±
DE)
60,66
±
31,16
FEV
1
%
(media
±
DE)
59,71
±
20,21
GOLD1,
n
(%)
122
(17,43)
GOLD2,
n
(%)
348
(49,71)
GOLD3,
n
(%) 179
(25,57)
GOLD4,
n
(%)
51
(7,29)
Índice
de
Charlson
(media
±
DE) 2,25
±
2,31
Índice
de
BODE
(media
±
DE)
1,93
±
1,93
Clasificación
según
GOLD,
n
(%)
A
373
(53,29)
B
184
(26,29)
C
60
(8,57)
D
83
(11,86)
Disnea
(media
±
DE)
a
1,34
±
1,09
Disnea
<
2,
n
(%)
524
(74,86)
Exacerbadores,
n
(%)
b
174
(25,63)
Exacerbador
hospitalario,
n
(%)
c
66
(9,43)
Exacerbador
ambulatorio,
n
(%)
d
108
(15,43)
Alto
riesgo
según
GesEPOC,
n
(%)
417
(59,57)
Exitus,
n
(%) 176
(25,14)
Exitus
pulmonar,
n
(%)
88
(12,57)
Exitus
EPOC,
n
(%)
51
(7,29)
Exitus
cardiovascular,
n
(%)
22
(3,14)
Exitus
cáncer
pulmón,
n
(%)
33
(4,71)
Tiempo
de
seguimiento
(media
±
DE)
(meses) 53,61
±
34,44
BODE:
índice
de
masa
corporal,
obstrucción
al
flujo
aéreo,
disnea
y
capacidad
de
ejercicio;
DE:
desviación
estándar;
GesEPOC:
Guía
espa
˜
nola
de
la
EPOC;
GOLD:
Global
Initiative
for
Chronic
Obstructive
Disease;
IMC:
índice
de
masa
corporal;
IPA:
índice
de
paquetes/a
˜
no.
a
Disnea
medida
por
la
modified
Medical
Research
Council
(mMRC).
b
Sujetos
con
2
o
más
exacerbaciones
que
hayan
requerido
antibióticos
o
corti-
coides
sistémicos
o
al
menos
una
exacerbación
hospitalaria
en
el
a
˜
no
anterior.
c
Sujetos
que
solo
han
presentado
una
o
más
exacerbaciones
hospitalarias,
pero
no
exacerbaciones
ambulatorias.
d
Sujetos
que
han
presentado
2
o
más
exacerbaciones
ambulatorias
pero
que
no
han
tenido
exacerbaciones
hospitalarias.
de
59,7
±
20,2.
La
mayoría
de
los
enfermos
presentaban
un
grado
de
obstrucción
moderado
o
grave.
Más
del
80%
eran
varones
y
un
tercio
de
la
muestra
era
fumadora
activa.
El
índice
de
paquetes/a
˜
no
era
alto,
con
una
media
de
60
±
31,16.
Clasificación
según
GesEPOC
El
40,43%
de
la
muestra
se
encontraba
en
el
grupo
de
bajo
riesgo.
En
el
alto
riesgo,
un
38,14%
presentaba
una
disnea
mayor
o
igual
a
2
en
la
escala
mMRC
y
un
15,43%
exacerbaciones
ambulatorias,
mientras
que
solamente
un
9,43%
presentaba
exacerbaciones
hos-
pitalarias
(total
de
sujetos
exacerbadores:
174,
un
24,86%
de
la
muestra).
Los
sujetos
con
un
FEV
1
por
debajo
del
50%
eran
un
32,86%.
Los
enfermos
clasificados
de
alto
riesgo
que
solo
presenta-
ban
un
factor
de
riesgo
eran
el
30,71%,
los
que
tenían
2
factores
de
riesgo
eran
un
19,86%,
mientras
que
los
que
tenían
3
o
4
factores
de
riesgo
(se
separaron
exacerbaciones
ambulatorias
de
hospitalarias)
eran
un
8,14
y
un
0,86%,
respectivamente.
Comorbilidades
y
gravedad
Los
sujetos
englobados
en
el
grupo
de
alto
riesgo
presentaban
un
índice
de
BODE
significativamente
mayor
que
los
de
bajo
riesgo
(2,92
±
0,66
vs.
0,52
±
1,91,
respectivamente,
p
<
0,001).
El
índice
de
BODE
era
mayor
en
todos
los
sujetos
que
presentaban
algún
factor
de
riesgo,
independiente
del
mismo.
El
índice
de
Charlson
no
dife-
ría
entre
los
grupos
de
alto
y
bajo
riesgo
(2,21
±
2,38
vs.
2,27
±
2,26,
1,00
0,75
0,50
0,25
0,00
0
12
24
36
48
0
12
24
36 48
60
60
Meses
Meses
p < 0,0001
Probabilidad de supervivencia
Bajo riesgo 279 254
238
210 169
85
Alto riesgo
416 373 332 301
224
115
Figura
1.
Kaplan-Meier
de
mortalidad
a
60
meses
según
el
grupo
de
riesgo
de
la
guía
GesEPOC.
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
FEV
1
%post
68,95
55,78
61,72
48,7
37,2
Puntuación mMRC
Figura
2.
Relación
lineal
entre
el
FEV
1
%
y
la
disnea
medida
con
la
escala
modified
Medical
Research
Council
(mMRC).
respectivamente,
p
=
0,57).
existe
una
relación
marginalmente
significativa
entre
los
sujetos
que
exacerbaban
de
forma
ambula-
toria
con
un
aumento
del
índice
de
comorbilidades
(p
=
0,07).
Mortalidad
La
mortalidad
total
a
los
60
meses
fue
de
un
25,4%,
siendo
significativamente
mayor
en
el
grupo
de
alto
riesgo
que
en
el
de
bajo
riesgo
(31,7%
vs.
15,5%,
respectivamente,
p
<
0,001)
(fig.
1).
Tanto
la
disnea,
las
exacerbaciones
hospitalarias
y
el
FEV
1
%
estu-
vieron
relacionados
significativamente
con
mortalidad
(p
<
0,001,
p
=
0,0012
y
p
<
0,001,
respectivamente).
La
disnea
y
el
FEV
1
%
presentaron
una
relación
inversamente
proporcional
con
un
índice
de
Spearman
de
0,39
(fig.
2).
Las
exacerbaciones
ambulatorias
no
estuvieron
relacionadas
con
la
mortalidad
(p
=
0,24).
La
mortalidad
por
causa
cardiovascular
no
estaba
aumentada
en
los
sujetos
de
riesgo
alto
con
relación
a
los
de
riesgo
bajo
(3,8%
vs.
2,1%,
respectivamente,
p
=
0,27).
estaba
aumentada
la
mortalidad
relacionada
con
causa
pulmonar
(6,7%
en
el
riesgo
bajo
vs.
16,5%
en
el
riesgo
alto,
p
<
0,001)
o
con
EPOC
(1,8%
en
el
riesgo
bajo
vs.
11%
en
el
riesgo
alto,
p
<
0,001).
La
mortalidad
cardiovascular
estaba
incrementada
en
los
sujetos
que
presentan
un
FEV
1
menor
del
50%
como
factor
de
riesgo
(2,1%
vs.
5,2%
para
bajo
y
alto
riesgo,

Cómo
citar
este
artículo:
Cabrera
López
C,
et
al.
Validación
pronóstica
según
los
criterios
de
la
GesEPOC
2017.
Arch
Bronconeumol.
2019.
https://doi.org/10.1016/j.arbres.2018.12.002
ARTICLE IN PRESS
G Model
ARBRES-2053;
No.
of
Pages
5
4
C.
Cabrera
López
et
al.
/
Arch
Bronconeumol.
2019;xxx(xx):xxx–xxx
Tabla
2
Número
de
factores
de
riesgo
según
la
clasificación
del
riesgo
por
GesEPOC
(FEV
1
%,
disnea
medida
con
la
escala
mMRC,
exacerbaciones
hospitalarias
y
exacerbaciones
ambulatorias)
y
su
relación
con
mortalidad
Exitus
Total
Número
de
factores
de
riesgo No
Riesgo
bajo,
n
(%) 239
(84,5) 44
(15,5) 283
(40,4)
1
factor
de
riesgo,
n
(%)
160
(74,4)
55
(25,6)
215
(30,7)
2
factores
de
riesgo,
n
(%)
92
(66,2)
47
(33,8)
139
(19,9)
3
factores
de
riesgo,
n
(%)
32
(56,1)
25
(43,9)
57
(8,1)
4
factores
de
riesgo,
n
(%)
1
(16,7)
5
(83,3)
6
(0,9)
Total
254
176
700
GesEPOC:
Guía
espa
˜
nola
de
la
EPOC;
mMRC:
modified
Medical
Research
Council.
respectivamente,
p
=
0,048).
La
mortalidad
por
cáncer
de
pulmón
fue
independiente
de
la
clasificación
del
riesgo.
La
mortalidad
aumenta
de
forma
lineal
según
el
número
de
factores
de
riesgo
que
tiene
cada
enfermo
(p
<
0,001).
Esta
relación
está
expresada
en
la
tabla
2.
La
predicción
de
mortalidad
según
la
estratificación
del
riesgo
por
GesEPOC,
medida
por
las
probabilidades
obtenidas
mediante
el
modelo
de
regresión
logística,
no
fue
significativa-
mente
mejor
que
la
realizada
exclusivamente
por
la
disnea,
por
el
FEV
1
%
o
por
las
exacerbaciones
hospitalarias
(fig.
3A
y
B).
Discusión
En
este
estudio
de
pacientes
con
EPOC
seguidos
prospectiva-
mente
y
clasificados
siguiendo
los
criterios
recomendados
por
las
guías
GesEPOC
de
2017
se
observa
que
el
40,43%
de
los
pacientes
se
sitúan
en
el
grupo
de
bajo
riesgo,
mientras
que
el
59,57%
quedarían
clasificados
en
el
grupo
de
alto
riesgo.
El
grupo
de
alto
riesgo
tiene
una
mayor
mortalidad,
a
pesar
de
no
tener
diferencias
en
las
comor-
bilidades,
que
el
grupo
de
bajo
riesgo.
Los
elementos
que
definen
el
grupo
de
alto
riesgo
(FEV
1
,
disnea
y
exacerbaciones)
presentan
relación
con
la
mortalidad
de
forma
independiente,
a
excepción
de
las
exacerbaciones
ambulatorias.
Datos
de
otros
estudios
avalan
parte
de
nuestros
resultados,
tales
como
la
mortalidad
y,
en
menor
medida,
la
distribución
de
los
pacientes
15
.
El
factor
que
más
se
asocia
a
mortalidad
es
la
función
pulmonar,
posteriormente
la
disnea
(sin
que
existan
diferencias
estadísticas
entre
estas
dos
variables)
y
las
exacerbaciones
hospitalarias,
que
presentan
una
capacidad
de
predecir
mortalidad
similar
al
con-
junto
de
los
diferentes
criterios
que
conforman
el
grupo
de
alto
riesgo.
La
adición
de
factores
de
riesgo
aumenta
el
mal
pronóstico
de
los
enfermos,
siendo
diferente
en
los
que
presentan
exclusi-
vamente
una
variable
de
los
que
presentan
2,
3
o
las
4
variables.
Este
diferente
pronóstico
según
el
número
de
variables
diferencia
aún
más
a
los
pacientes
que
están
dentro
del
grupo
de
alto
riesgo,
subdividiéndolo
en
gravedad.
Ha
sido
previamente
descrito
el
aumento
de
la
prevalencia
de
las
enfermedades
cardiovasculares
en
los
sujetos
que
presentan
dis-
nea,
no
obstante,
en
este
trabajo,
la
mortalidad
asociada
al
grupo
de
alto
riesgo
no
se
debe
a
enfermedades
cardiovasculares,
sino
a
causa
pulmonar
y
por
EPOC.
La
única
asociación
con
comorbilidad
vascu-
lar
la
da
el
FEV
1
%,
dato
que
ha
sido
previamente
publicado
16-18
.
Es
por
tanto
poco
probable
que
la
potencia
pronóstica
en
mortalidad
de
la
disnea
se
deba
a
su
asociación
con
enfermedades
cardiovas-
culares.
El
nuevo
sistema
de
GesEPOC
para
la
clasificación
de
la
grave-
dad
se
aleja
de
lo
propuesto
en
la
anterior
guía.
El
acercamiento
actual,
más
sencillo,
parece
tener
una
buena
concordancia
con
el
pronóstico.
La
inclusión
de
la
función
pulmonar
es
un
elemento
de
coherencia
en
la
clasificación
de
los
enfermos
con
EPOC
para
atención
especializada.
Sin
embargo,
es
llamativo
que
no
existe
superioridad
en
la
predicción
de
mortalidad
entre
lo
propuesto
por
la
guía
o
simplemente
la
disnea
o
el
FEV
1
%
como
elementos
independientes.
Esto
se
debe
probablemente
a
la
relación
lineal
entre
estos
dos
parámetros,
principales
componentes
de
esta
cla-
sificación.
Esta
relación
lineal
no
es
perfecta,
pero
tampoco
se
debe
menospreciar.
La
potencia
del
FEV
1
%
para
predecir
la
mortalidad
es
mayor
en
este
trabajo
que
la
que
proporciona
la
disnea.
No
obstante,
la
relación
entre
la
mortalidad
cardiovascular
y
el
FEV
1
%
puede
estar
influyendo
en
esta
diferencia.
La
disnea
sigue
siendo
un
predic-
tor
de
mortalidad
para
causa
pulmonar
y
para
EPOC
potente
y
fiable.
Podríamos
preguntarnos
si
en
ámbitos
como
el
de
aten-
ción
primaria,
con
dificultades
en
la
realización
de
la
espirometría,
sería
posible
utilizar
la
disnea
como
marcador
de
gravedad
y
guía
principal
del
tratamiento
de
la
enfermedad
una
vez
que
ha
sido
diagnosticada
19
.
Es
interesante
observar
como
las
exacerbaciones,
cuando
se
analizan
de
forma
conjunta
ambulatorias
y
hospitalarias,
no
pre-
sentan
relación
con
la
mortalidad.
La
denominación
de
exacerbador
frecuente
es
probablemente
la
causa
de
este
fenómeno.
Es
bien
conocida
la
relación
de
la
mortalidad
con
las
exacerbaciones
hospitalarias
20
pero
no
la
relación
entre
mortalidad
y
las
exacerba-
ciones
ambulatorias
o
moderadas,
que
hasta
ahora
no
ha
podido
ser
demostrada.
Para
a
˜
nadir
más
fortaleza
a
la
clasificación
se
deberían
obviar
las
exacerbaciones
ambulatorias,
quedando
exclusivamente
las
hospitalarias.
Esto
no
quiere
decir
que
no
haya
que
tratar
o
prevenir
las
exacerbaciones
ambulatorias,
que
son
causa
de
dismi-
nución
de
la
calidad
de
vida
y
del
uso
de
los
recursos
sanitarios
21,22
.
Un
dato
a
destacar
es
que
la
cantidad
de
enfermos
que
están
en
el
grupo
de
alto
riesgo
exclusivamente
por
exacerbaciones
ambu-
latorias
es
solamente
del
4,29%,
lo
que
minimiza
el
impacto
en
el
sistema
de
clasificación.
El
resto
de
los
sujetos
exacerbadores,
o
bien
exacerban
de
forma
hospitalaria
(grave),
o
bien
presentan
exacerbaciones
ambulatorias
y
otro
factor
de
riesgo
a
˜
nadido.
Figura
3.
Curvas
ROC
de
los
diferentes
modelos
predictivos
de
mortalidad
y
su
comparación.
A)
Disnea
vs.
Criterios
del
grupo
de
alto
riesgo
según
GesEPOC;
B)
FEV
1
%
vs.
Criterios
del
grupo
de
alto
riesgo
según
GesEPOC;
C)
Criterios
del
grupo
de
alto
riesgo
según
GesEPOC
vs.
Criterios
del
grupo
de
alto
riesgo
por
separado.

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Cabrera
López
C,
et
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Validación
pronóstica
según
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de
la
GesEPOC
2017.
Arch
Bronconeumol.
2019.
https://doi.org/10.1016/j.arbres.2018.12.002
ARTICLE IN PRESS
G Model
ARBRES-2053;
No.
of
Pages
5
C.
Cabrera
López
et
al.
/
Arch
Bronconeumol.
2019;xxx(xx):xxx–xxx
5
En
nuestra
muestra,
comparando
la
clasificación
de
la
GesEPOC
con
la
clasificación
realizada
según
el
documento
GOLD,
encontra-
mos
una
diferencia
de
casi
un
40%
en
la
prevalencia
entre
los
grupos
de
alto
riesgo
de
la
GOLD
(C
y
D)
y
el
grupo
de
alto
riesgo
de
GesE-
POC.
Si
realizamos
esta
comparación
con
los
grupos
B
y
D
(los
que
más
mortalidad
conllevan
en
la
clasificación
GOLD)
23
,
la
diferencia
se
reduce
—aunque
sigue
siendo
alta—
al
21%.
Esta
diferencia
viene
dada
probablemente
por
la
presencia
de
un
grupo
de
sujetos
que
estarían
clasificados
en
el
grupo
A
de
la
GOLD
pero
que
tendrían
un
FEV
1
menor
del
50%.
Estas
discordancias
influyen
claramente
en
el
tratamiento
propuesto
por
ambas
guías
para
el
manejo
de
los
enfermos;
un
mínimo
de
un
20%
más
de
pacientes
tendrían
doble
broncodilatación
si
se
usa
la
GesEPOC,
pudiendo
ser
mucho
mayor
este
porcentaje
(hasta
más
de
un
50%
de
la
muestra)
si
los
enfer-
mos
que
se
clasifican
en
los
grados
B
y
C
de
la
GOLD
estuvieran
tratados
con
las
recomendaciones
de
primera
elección
(un
bronco-
dilatador
de
larga
acción
en
el
grupo
B
y
un
LAMA
en
el
C).
Desde
nuestro
punto
de
vista,
el
acercamiento
de
GesEPOC
está
más
ligado
a
la
realidad
y
a
la
práctica
clínica
habitual
desarrollada
en
nuestro
medio.
La
exclusión
del
FEV
1
%
en
la
cuadrícula
de
GOLD
ha
des-
virtuado
su
utilidad
clínica
y
reducido
su
potencia
para
predecir
el
pronóstico
de
la
enfermedad.
Nuestro
estudio
presenta
algunas
limitaciones.
En
primer
lugar,
la
muestra
tiene
pocas
mujeres.
En
nuestro
trabajo
no
llegan
al
20%
de
los
participantes,
sin
embargo,
el
número
de
mujeres
segui-
das
en
este
estudio,
que
fue
de
113,
no
es
despreciable
y
además
sus
resultados
son
similares
a
los
encontrados
en
los
hombres.
En
segundo
lugar,
las
comorbilidades
cardiovasculares
no
están
desglosadas
ni
especificadas.
A
pesar
de
usar
un
índice
de
comorbi-
lidad
ampliamente
validado,
en
este
estudio
no
se
diferencia
entre
comorbilidades
cardiovasculares
(ni
sus
diferentes
tipos),
oncológi-
cas
u
otras.
No
sabemos
la
cantidad
de
comorbilidad
cardiovascular
que
se
encuentra
presente
entre
los
sujetos
con
mucha
disnea.
Se
ha
demostrado
previamente
que
la
comorbilidad
cardiovascular
puede
llegar
hasta
un
20%
en
los
sujetos
con
mucha
disnea
24
,
sin
embargo,
no
parece
que
esto
esté
produciendo
ningún
sesgo
en
el
trabajo
ya
que
no
existe
asociación
entre
mortalidad
cardiovascular
y
disnea
en
este
estudio.
En
resumen,
este
estudio
demuestra
que
la
clasificación
actual
de
la
gravedad
de
la
guía
GesEPOC
tiene
capacidad
discriminativa
en
el
pronóstico
de
los
pacientes
con
EPOC.
Este
grupo
presenta
una
mortalidad
muy
superior
al
de
bajo
riesgo
y,
dentro
de
este
grupo
de
alto
riesgo,
la
mortalidad
aumenta
a
medida
que
se
suman
diferen-
tes
factores
de
riesgo.
No
obstante,
las
exacerbaciones,
tal
y
como
están
definidas
en
la
actualidad,
no
están
relacionadas
con
la
mor-
talidad.
Tanto
la
disnea
como
el
FEV
1
%
de
forma
individual
tienen
la
misma
potencia
pronóstica
que
el
índice
de
gravedad
propuesto
por
GesEPOC.
Conflicto
de
intereses
Los
autores
declaran
no
tener
ningún
conflicto
de
intereses.
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