BACKGROUND: In epidemics of highly infectious diseases, such as Ebola, severe acute respiratory syndrome (SARS), or coronavirus (COVID-19), healthcare workers (HCW) are at much greater risk of infection than the general population, due to their contact with patients' contaminated body fluids. Personal protective equipment (PPE) can reduce the risk by covering exposed body parts. It is unclear which type of PPE protects best, what is the best way to put PPE on (i.e. donning) or to remove PPE (i.e. doffing), and how to train HCWs to use PPE as instructed. OBJECTIVES: To evaluate which type of full-body PPE and which method of donning or doffing PPE have the least risk of contamination or infection for HCW, and which training methods increase compliance with PPE protocols. SEARCH METHODS: We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase and CINAHL to 20 March 2020. SELECTION CRITERIA: We included all controlled studies that evaluated the effect of full-body PPE used by HCW exposed to highly infectious diseases, on the risk of infection, contamination, or noncompliance with protocols. We also included studies that compared the effect of various ways of donning or doffing PPE, and the effects of training on the same outcomes. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently selected studies, extracted data and assessed the risk of bias in included trials. We conducted random-effects meta-analyses were appropriate. MAIN RESULTS: Earlier versions of this review were published in 2016 and 2019. In this update, we included 24 studies with 2278 participants, of which 14 were randomised controlled trials (RCT), one was a quasi-RCT and nine had a non-randomised design. Eight studies compared types of PPE. Six studies evaluated adapted PPE. Eight studies compared donning and doffing processes and three studies evaluated types of training. Eighteen studies used simulated exposure with fluorescent markers or harmless microbes. In simulation studies, median contamination rates were 25% for the intervention and 67% for the control groups. Evidence for all outcomes is of very low certainty unless otherwise stated because it is based on one or two studies, the indirectness of the evidence in simulation studies and because of risk of bias. Types of PPE The use of a powered, air-purifying respirator with coverall may protect against the risk of contamination better than a N95 mask and gown (risk ratio (RR) 0.27, 95% confidence interval (CI) 0.17 to 0.43) but was more difficult to don (non-compliance: RR 7.5, 95% CI 1.81 to 31.1). In one RCT (59 participants) coveralls were more difficult to doff than isolation gowns (very low-certainty evidence). Gowns may protect better against contamination than aprons (small patches: mean difference (MD) -10.28, 95% CI -14.77 to -5.79). PPE made of more breathable material may lead to a similar number of spots on the trunk (MD 1.60, 95% CI -0.15 to 3.35) compared to more water-repellent material but may have greater user satisfaction (MD -0.46, 95% CI -0.84 to -0.08, scale of 1 to 5). According to three studies that tested more recently introduced full-body PPE ensembles, there may be no difference in contamination. Modified PPE versus standard PPE The following modifications to PPE design may lead to less contamination compared to standard PPE: sealed gown and glove combination (RR 0.27, 95% CI 0.09 to 0.78), a better fitting gown around the neck, wrists and hands (RR 0.08, 95% CI 0.01 to 0.55), a better cover of the gown-wrist interface (RR 0.45, 95% CI 0.26 to 0.78, low-certainty evidence), added tabs to grab to facilitate doffing of masks (RR 0.33, 95% CI 0.14 to 0.80) or gloves (RR 0.22, 95% CI 0.15 to 0.31). Donning and doffing Using Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommendations for doffing may lead to less contamination compared to no guidance (small patches: MD -5.44, 95% CI -7.43 to -3.45). One-step removal of gloves and gown may lead to less bacterial contamination (RR 0.20, 95% CI 0.05 to 0.77) but not to less fluorescent contamination (RR 0.98, 95% CI 0.75 to 1.28) than separate removal. Double-gloving may lead to less viral or bacterial contamination compared to single gloving (RR 0.34, 95% CI 0.17 to 0.66) but not to less fluorescent contamination (RR 0.98, 95% CI 0.75 to 1.28). Additional spoken instruction may lead to fewer errors in doffing (MD -0.9, 95% CI -1.4 to -0.4) and to fewer contamination spots (MD -5, 95% CI -8.08 to -1.92). Extra sanitation of gloves before doffing with quaternary ammonium or bleach may decrease contamination, but not alcohol-based hand rub. Training The use of additional computer simulation may lead to fewer errors in doffing (MD -1.2, 95% CI -1.6 to -0.7). A video lecture on donning PPE may lead to better skills scores (MD 30.70, 95% CI 20.14 to 41.26) than a traditional lecture. Face-to-face instruction may reduce noncompliance with doffing guidance more (odds ratio 0.45, 95% CI 0.21 to 0.98) than providing folders or videos only. AUTHORS' CONCLUSIONS: We found low- to very low-certainty evidence that covering more parts of the body leads to better protection but usually comes at the cost of more difficult donning or doffing and less user comfort. More breathable types of PPE may lead to similar contamination but may have greater user satisfaction. Modifications to PPE design, such as tabs to grab, may decrease the risk of contamination. For donning and doffing procedures, following CDC doffing guidance, a one-step glove and gown removal, double-gloving, spoken instructions during doffing, and using glove disinfection may reduce contamination and increase compliance. Face-to-face training in PPE use may reduce errors more than folder-based training. We still need RCTs of training with long-term follow-up. We need simulation studies with more participants to find out which combinations of PPE and which doffing procedure protects best. Consensus on simulation of exposure and assessment of outcome is urgently needed. We also need more real-life evidence. Therefore, the use of PPE of HCW exposed to highly infectious diseases should be registered and the HCW should be prospectively followed for their risk of infection.

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Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff.

[Prehospital ultrasound: time for a widespread use!].

Resume Objectifs Presenter les aspects cliniques de l’angiœdeme a bradykinine, maladie meconnue des anesthesistes-reanimateurs et urgentistes, et les donnees recentes de sa prise en charge en urgence et dans la periode perioperatoire, en developpant les bases scientifiques les justifiant. Sources des donnees Recommandations internationales et revues generales recentes. Recueil des donnees a partir de la base de donnees Medline avec le mot cle : angioedema. Selection des travaux et extraction des donnees Les travaux cliniques des dix dernieres annees ont ete analyses et les informations cliniques pertinentes ont ete extraites. Synthese des donnees L’angiœdeme est un syndrome clinique caracterise par des episodes d’œdemes sous-muqueux et/ou sous-cutanes, transitoires et recidivants, appeles crises. Lors d’une crise, les œdemes peuvent etre localises au niveau de la peau et/ou des muqueuses ORL et du tube digestif. Ce syndrome n’est pas d’origine allergique. Il est lie a un deficit du C1 inhibiteur du complement ou a une augmentation de l’activite du facteur XII, responsable d’une liberation excessive de bradykinine provoquant une fuite capillaire. Il existe des formes hereditaires et des formes acquises, notamment associees a la prise d’IEC et de sartans. Cette maladie rare doit etre connue des anesthesistes, reanimateurs et urgentistes car, en l’absence de traitement specifique, le pronostic vital peut etre mis en jeu par survenue d’un œdeme larynge. Par ailleurs, le malade est a risque de faire une crise durant la periode perioperatoire, en raison du traumatisme chirurgical. Des recommandations internationales existent et de nouvelles molecules sont disponibles en France. Pour les crises moderees, le traitement repose sur l’acide tranexamique. Dans les formes hereditaires, selon la localisation et la gravite des crises, le traitement d’urgence est base sur l’utilisation de l’Icatibant, antagoniste des recepteurs B2 de la bradykinine, et du concentre de C1 inhibiteur. Dans le cas de la femme enceinte ainsi que pour les formes acquises, le concentre de C1 inhibiteur est le traitement de reference. Les traitements antalgiques et le remplissage ne doivent pas etre negliges, modules en fonction des signes cliniques. Les situations a risques (periode perioperatoire, accouchement, soins dentaires) doivent etre identifiees et une prophylaxie a court terme mise en place avant tout geste susceptible de declencher une crise. Des algorithmes sont proposes pour le diagnostic, le traitement et la prevention des crises. Des recommandations sont faites pour l’accouchement ou le concentre de C1 inhibiteur doit etre utilise. Conclusion L’angiœdeme a bradykinine doit etre evoque en cas d’œdemes recidivants et transitoires. La prise en charge en urgence a evolue grâce a la commercialisation de nouvelles molecules. La prevention des crises lors de la chirurgie et l’accouchement est importante. La disponibilite du concentre de C1 inhibiteur a dose suffisante doit etre verifiee avant le geste. La creation du centre de reference multisites (CREAK) a pour mission d’aider les cliniciens dans la prise en charge. Les patients atteints de la maladie devraient etre connus des services d’urgence. Les etablissements de sante ne pouvant pas tous avoir des stocks d’urgence doivent mettre en place des procedures d’approvisionnement rapide ou de transfert des patients vers des sites referents.

Iconographies supplémentaires de l'article : Prise en charge en urgence de l’angiœdème à bradykinine

Objective: To compare the mean time of orotracheal intubation and insertion of supraglottic airway devices, considering healthcare providers wearing waterproof overall, gloves, boots, eye protection and mask at the Chemical, Biological, Radiological and Nuclear context in simulation setting. Methods: Six databases were searched. The selected studies were put in a pool of results using a random-effects meta-analysis, with standardized mean differences and calculation of 95% confidence intervals. Results: Nine observational studies were included. Regarding reducing time to provide ventilatory support, subgroup analyses were made. The emergency setting subgroup: -12.97 [-16.11; -9.83]; I2 = 64%. The surgery setting subgroup: -14.96 [-18.65; -11.27]; I2 = 75%. Another analysis was made by reproductive methodology subgroups. Ophir’s subgroup: -15.70 [-17.04; -14.37]; I2 = 0%. All meta-analyses had orotracheal tube as comparator. Conclusion: Moderate level of evidence was in favor of insertion of supraglottic devices because of fast application.

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Orotracheal tube versus supraglottic devices in biological, chemical and radiological disasters: meta-analysis in manikin-based studies.

Fig. 1. Aspect échocardiographique de tamponnade péricardique suite à une plaie de l’apex ventriculaire gauche. En médecine préhospitalière, la précision de l’examen clinique est limitée et toute erreur diagnostique peut aboutir à un retard ou à un mauvais choix thérapeutique dommageable pour le patient. Pour pallier ces limites, l’échographie d’urgence intègre les ultrasons dans la suite logique de l’examen physique afin d’obtenir en temps réel des informations directement liées à la symptomatologie clinique [1]. Bien que les conséquences cliniques en termes d’amélioration de pronostic soient difficiles à démontrer, l’échographie préhospitalière peut permettre d’identifier ou infirmer précocement une détresse vitale et modifier l’orientation et la prise en charge initiale de patients instables [2]. Ainsi nous rapportons le cas d’un patient de 35 ans pris en charge par le Smur suite à un traumatisme pénétrant du thorax. L’examen clinique initial retrouvait un patient conscient mais très algique, polypnéique, tachycarde à 120 b/min et hypotendu (95/ 55 mmHg). L’auscultation révélait un murmure vésiculaire bilatéral. On ne notait aucune turgescence jugulaire. Un examen échocardiographique ciblé par un urgentiste ayant bénéficié d’une formation courte mettait en évidence un aspect typique de tamponnade péricardique (Fig. 1). La visualisation d’un glissement pleural bilatéral infirmait la présence d’un pneumothorax compressif. Dans ce contexte, le patient était maintenu en respiration spontanée sous oxygénothérapie. La défaillance circulatoire était contrôlée par un remplissage vasculaire itératif sous réserve d’une hypotension permissive. Le drainage péricardique était non réalisé en préhospitalier devant l’absence de signes cliniques de désamorçage. Un transport héliporté était organisé directement vers le bloc opératoire de chirurgie cardiaque pour suture de l’apex ventriculaire gauche et drainage péricardique. L’évolution postopératoire favorable permettait le retrait du drainage péricardique et la sortie du patient vers le service d’hospitalisation.

Iconographies supplémentaires de l'article : Pour une utilisation généralisée de l’échographie préhospitalière !

Les equipes prenant en charge un patient suspect de virose Ebola sont tenues au port d’equipements de protection individuelle (EPI) susceptibles d’entraver la dexterite des operateurs. L’objectif principal est d’etudier l’impact des EPI Ebola sur la difficulte et le delai de realisation des gestes d’urgence. Cette etude observationnelle monocentrique croisee incluait 22 medecins urgentistes, reanimateurs ou infirmiers — anesthesistes volontaires devant realiser cinq ateliers sur mannequin avec ou sans port d’EPI Ebola selon une sequence predeterminee: voie veineuse peripherique (VVP), catheter intraosseux (KTIO), intubation avec et sans Eschmann ou apres pose de LMA-Fastrach™. Le critere de jugement principal etait le delai de realisation des gestes techniques avec et sans port d’EPI. Le port de l’EPI n’augmente pas le taux d’echec de chaque geste technique mais augmente significativement les delais d’intubation simple (29 vs 36 secondes; p < 0,01), d’intubation avec Eschmann (38 vs 45 secondes; p = 0,03) et l’intubation au LMA-Fastrach™(39 vs 45 secondes; p < 0,001). Le port d’EPI Ebola augmentait la difficulte ressentie pour la pose d’abords vasculaires sans augmenter le taux d’echec ni modifier les delais de pose de VVP. Le recours au KTIO etait plus rapide que la pose de VVP sans (67 vs 88 secondes; p = 0,02) et avec tenue (78 vs 101 secondes; p < 0,01). Le port de l’EPI n’entraine qu’un impact modere sur la dexterite des gestes techniques en situation d’urgence. Ces resultats doivent etre confortes par des etudes cliniques.

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Faisabilité des gestes d’urgence en tenue de protection individuelle du virus Ebola : pose d’abords vasculaires et contrôle des voies aériennes supérieures sur mannequin

L’echoscopie trouve sa place dans les situations d’urgence imposant une prise de decision rapide et efficace lorsque l’examen clinique est peu informatif. Realisee au lit du malade et interpretee en temps reel par le clinicien pour repondre a une question ciblee, son interet est soutenu par des etudes ayant demontre une augmentation significative des capacites diagnostiques lorsque l’examen physique etait assiste par l’echographie. Recemment, une nouvelle generation d’echoscopes ultraminiaturises a ete developpee et rend concret le concept de « stethoscope ultrasonique ». Ces appareils permettent d’integrer les ultrasons dans les situations d’urgence mettant en jeu le pronostic vital et survenant dans des sites ou les appareils d’echographie traditionnels sont absents. Paradoxalement, les etudes visant a demontrer leur impact therapeutique reel en medecine prehospitaliere sont peu nombreuses. Nous rapportons le cas d’une dyspnee aigue pouvant passer pour un oedeme pulmonaire cardiogenique et dont l’examen echoscopique a permis de redresser un diagnostic clinique de pneumopathie gauche hypoxemiante, modifiant ainsi le traitement et l’orientation du patient.

C. Carrié

Papers

Faisabilité des gestes d’urgence en tenue de protection individuelle du virus Ebola : pose d’abords vasculaires et contrôle des voies aériennes supérieures sur mannequin

Intérêt de l’échographie pulmonaire dans les insuffisances respiratoires aiguës en préhospitalier

Angiœdème non histaminique lié aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion : le plus difficile est d’y penser !

[Prehospital ultrasound: time for a widespread use!].

Évaluation d’un programme de formation à l’échoscopie en médecine d’urgence