Klinische Forschung in der Chirurgie wird heute wieder weltweit kritisiert: ihr Mangel an kontrollierten Studien, ihre mangelnde Breite an klinischen Studientypen, ihre methodologischen Schwachen. In diesem Spannungsfeld behauptet sich aber die deutsche Chirurgie durch einen eigenen Weg: Integration von klinimetrischer und biomedizinischer Forschung, Europaisierung klinischer Studien, klinische Forschung fur Qualitatssicherung und klinische Leitlinien und einen gerade begonnenen Einbau von Sozialpsychologie als Grundlagenwissenschaft in die „Outcome-Forschung“. Diesen eigenen Weg – im bisherigen Unterschied zu dem in den Vereinigten Staaten – sollte die deutsche Chirurgie beharrlich verfolgen. Zentrales Thema fur die klinischen Studien in der Chirurgie wird die „Outcome-Forschung“, die die Ziele des Heilens und damit Endpunkte operativer Verfahren neu bewertet. Durch eigene Forschung auf dem Gebiet Lebensqualitat ist die chirurgische Forschung in Deutschland dafur gerustet. Neben Technologie- und biomedizinischen Wissenschaften sind aber dafur zwei neue Grundlagenwissenschaften erforderlich: Klinische Epidemiologie und vor allem Sozialpsychologie. Gerade letztere mus aber von dem Heer von ideologisch und spekulativ gepragten Ausrichtungen mit gleichem oder ahnlichem Namen sorgfaltig abgegrenzt werden.

Klinimetrie (klinische Studien) – Bilanz

Entscheidungsprozesse in der Chirurgie konnen in die beiden grosen Gebiete Intuition und formale Entscheidungsfindung eingeteilt werden. Intuition ist die Fahigkeit, Wissen direkt zu erlangen, ohne zu deduktivem Denken, Urteilen oder Schlusfolgern Zuflucht zu nehmen. Dabei werden mehrstufige Schlusse uber zum Teil unbewiesene Glieder hinweg durchgefuhrt. Weitere Definitionen fur Intuition sind „flash of illumination“ [4] und „black-market version of knowledge“ [1]. Bei diesem heuristischen Vorgehen spielt die Erfahrung des chirurgischen Entscheidungstragers (Experten) eine wichtige Rolle. Daher sind formale Entscheidungsfindungsmethoden eher lehrund nachvollziehbar, aber bisher nur fur wenige Standardsituationen erhaltlich. Im folgenden werden einige dieser Methoden dargestellt und anhand von chirurgischen Beispielen illustriert.

Theorie und Praxis der Entscheidungsfindung und Qualitätssicherung

In unserer Zeit, die ganz unter dem Eindruck der Erfolge von Molekularbiologie und rekombinanter Technologie, aber auch der Datenautobahn und den Moglichkeiten von Informatik und elektronischer Datenverarbeitung steht, mussen die Methoden gefordert werden, die systematische Entscheidungsfindung und Prufung der Effektivitat von alten und neuen Verfahren unterstutzen. Nach einem Jahrhundert „biomedizinischen Faktenwissens“, nach revolutionarer „Praxisbezogenheit“ unter Nachahmung des amerikanischen Systems und der ideologischen Propagierung von „Sozialmedizin“ mus jetzt der Zweifel kultiviert werden. Problemlosungsstrategien stehen im Vordergrund (Lorenz et al.1994), nicht die Vermittlung von glanzender Technologie oder von babylonischem Wissen.

W. Lorenz

Papers

Chirurgische Entscheidungsfindung und Methoden der klinischen Forschung