68 Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2010;6(1)
ЭВОЛЮЦИОННЫЕ СТАДИИ НИЗКОРЕНИНОВОЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Ш.В. Ахадов
1
*, Г.Р. Рузбанова
1
, Г.С. Молчанова
2
1
Городская поликлиника № 81. 125414 Москва, Петрозаводская ул., д. 26-А
2
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.
129110 Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 2
Эволюционные стадии низкорениновой артериальной гипертонии
Ш.В. Ахадов
1
*, Г.Р. Рузбанова
1
, Г.С. Молчанова
2
1
Городская поликлиника № 81. 125414 Москва, Петрозаводская ул., д. 26-А
2
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского. 129110 Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 2
Цель. Выявить сходства и различия между эволюционными стадиями низкорениновой (НР) артериальной гипертонии (АГ).
Материал и методы. В исследование включены 190 больных НР АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Всем пациентам с НР АГ назначали инги-
битор АПФ эналаприл в дозе 10 мг 2 раза в день в течение 4-х недель. До лечения и в конце его определяли активность ренина плазмы (АРП), плазменную концент-
рацию альдостерона (ПКА), суточную экскрецию адреналина (СЭА) и норадреналина (СЭНА) с мочой, измеряли артериальное давление (АД). АРП и ПКА опреде-
ляли радиоиммунологическим методом в активном состоянии пациентов. За норму АРП принимали 1,0-3,0 нг/мл/час, ПКА — 0,18- 0,83 нмоль/л (5-23 нг/дл или
50-230 пг/мл). СЭА и СЭНА определяли флюорометрическим методом (норма для адреналина 18-33 ммоль/л, норадреналина — 150-256 ммоль/л).
Результаты. На основании результатов лечения эналаприлом и компьютерной томографии надпочечников были выделены 3 формы НР АГ: 1) больные с эссенци-
альной НР АГ (n=144), которые характеризовались стимулированным ренином, нормо- и гиперальдостеронизмом, отсутствием гиперплазии надпочечников (ГН);
2) больные с переходной формой НР АГ (n=14), которые характеризовались нестимулированным ренином, нормоальдостеронизмом, наличием или отсутствием ГН;
3) пациенты с первичным идиопатическим гиперальдостеронизмом (n=32), которые характеризовались нестимулированным ренином, гиперальдостеронизмом, на-
личием ГН.
Заключение. Выявлено 3 стадии эволюции НР АГ. Их сходство проявляется в едином патогенетическом механизме развития. Различаются они по степени выражен-
ности морфофункциональных изменений в юкстагломерулярном аппарате почек и корковых слоях надпочечников, проявляющихся в различном ответе на применение
эналаприла в дозе 20 мг/сут.
Ключевые слова: ренин, альдостерон, гиперплазия надпочечников, эналаприл.
РФК 2010;6(1):68-72
Evolution stages of low renin hypertension
S.V. Akhadov
1
*, G.R. Ruzbanova
1
, G.S. Molchanovа
2
1
City out-patient clinic N81. Petrozavodskaya ul. 26A, Moscow, 125414 Russia
2
Moscow Regional Clinical Research Institute named after M.F.Vladimirsky. Stchepkina ul. 61/2-2, Moscow, 129110 Russia
Aim. To find out similarities and differences between various evolutionary stages of low rennin hypertension (LRHT), and to develop its diagnostic criteria.
Material and methods. Patients (n=190) with LRHT and the high cardiovascular risk were included into the study. All patients received ACE inhibitor, enalapril 10 mg twice a
day, during 4 weeks. Before and after enalapril treatment plasma renin activity (PRA) and plasma aldosterone level (PAL) were determined by radioimmunoassay method in ac-
tive patients. 24-hour urinary excretion of epinephrine (UEE) and norepinephrine (UENE) was also determined by laser flowmetry.
Results. Three forms of LRHT were defined among all patients: 1) patients (n=144) with essential LRHT had stimulated renin, eu- or hyperaldosteronism without adrenal hyperplasia;
2) patients (n=14) with transient LRHT had nonstimulated renin, eualdosteronism, presence or absence of adrenal hyperplasia; 3) patients (n=32) with the primary idiopathic
hyperaldosteronism had nonstimulated renin, hyperaldosteronism and adrenal hyperplasia.
Conclusion. Three stages of LRHT evolution are found out. They have similar pathogenesis and different expression of morphofunctional changes in the juxtaglomerular com-
plex and in the adrenal cortex as well as different respond to enalapril test (20 mg/daily).
Key words: renin, aldosterone, adrenal hyperplasia, enalapril.
Rational Pharmacother Cardiol 2010;6(1):68-72
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): gala0608@rambler.ru
Имеется множество патологических состояний, ко-
торые сопровождаются низкорениновой артериальной
гипертонией (НР АГ), в том числе низкорениновая эс-
сенциальная АГ (НРЭАГ) и первичный гиперальдосте-
ронизм. Ряд исследователей высказывают предполо-
жение о том, что эти нарушения являются лишь стадией
развития АГ. Низкая же активность ренина плазмы (АРП)
является результатом адаптации почек к длительно су-
ществующей АГ, поскольку с увеличением возраста, дли-
тельности заболевания и по мере прогрессирования ар-
териоло- и нефросклероза АРП снижается. Другие
авторы полагают, что по мере увеличения продукции
альдостерона, вызванного гиперпластическими из-
менениями корковых слоев надпочечников, подавляется
синтез ренина, т.е. НР АГ рассматривается как ранняя
фаза эволюции первичного гиперальдостеронизма.
В настоящее время среди пациентов с НР АГ пер-
вичный гиперальдостеронизм встречается в 10-15 %
случаев [1,2]. Важное клиническое значение при этом
имеют аденома коры надпочечников (синдром Кона)
и первичный идиопатический гиперальдостеронизм
(ПИГА), которые встречаются значительно чаще — до
95%. Частота аденомы коры надпочечников среди па-
циентов с первичным гиперальдостеронизмом со-
ставляет, по различным данным, от 40 до 80%, ПИГА
— от 20 до 60% [1,2]. Лечение их, как и всех пациен-
тов с эссенциальной АГ (ЭАГ), проводится эмпириче-
ским путем. Это может привести к ухудшению клини-
Сведения об авторах:
Ахадов Шакюр Вахабович, врач-кардиолог городской
поликлиники №81
Рузбанова Галина Рахматовна, заместитель главного врача
по лечебной работе городской поликлиники №81
Молчанова Галина Семеновна, старший научный сотрудник
лаборатории гормонов МОНИКИ
Эволюционные стадии низкорениновой АГ
Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2010;6(1) 69
ческой картины и прогноза заболевания, развитию ре-
зистентности к проводимой терапии. Поэтому в прак-
тической работе врача возникает необходимость про-
ведения дифференциальной диагностики ПИГА и
НРЭАГ, чему и посвящена данная работа.
Цель исследования — выявить сходства и различия
между эволюционными стадиями низкорениновой АГ.
Материал и методы
В исследование включены 190 больных НР АГ с вы-
соким риском сердечно-сосудистых осложнений,
определенным пересмотром Европейского общества
по АГ и Европейским обществом кардиологов в 2007
году [3]. Возраст пациентов (76 мужчин, 123 женщи-
ны) составил в среднем 54±10 лет. Систолическое АД
(САД) в среднем составило 199,6±6,6 мм рт.ст., диа-
столическое АД (ДАД) — 111,4±5,4 мм рт.ст.
Критерии исключения:
• острый коронарный синдромом, инфаркт миокарда
за последние 3 месяца до включения в исследование;
• врожденные и приобретенные пороки сердца, ги-
пертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии;
• хроническое легочное сердце со сложными нару-
шениями ритма и проводимости, синдром слабости си-
нусового узла;
• хроническая почечная недостаточность, активные
заболевания печени, сахарный диабет 1-го или 2-го
типа.
После 2-недельного отмывочного периода, при ко-
тором трижды измерялось АД с определением его
среднего уровня, всем пациентам с НР АГ назначался ин-
гибитор АПФ (ИАПФ) эналаприл (Ренитек, MSD) в дозе
10 мг 2 раза в день в течение 4-х недель. До лечения и
в конце его определяли АРП и плазменную концентра-
цию альдостерона (ПКА), суточную экскрецию адре-
налина с мочой (СЭА), суточную экскрецию норадре-
налина с мочой (СЭНА), измеряли АД. По окончании это-
го периода по степени роста АРП были выделены 2 груп-
пы пациентов. Первую группу составили пациенты со сти-
мулированным ренином (n=136), критерий которого
— нормализация АРП на фоне проводимой терапии, т.е.
повышение её выше 1,0 нг/мл/час. Вторая группа — па-
циенты c нестимулированным ренином (n=54). Кри-
терий последнего — невозможность достижения уров-
ня АРП на фоне лечения более 1,0 нг/мл/час. Пациенты
с нестимулированным ренином были выявлены в под-
группах с ПКА/АРП=5-23 (n=8) и ПКА/АРП>50 (n=46).
Этим пациентам была проведена компьютерная томо-
графия (КТ) надпочечников для выявления признаков
гиперплазии. В результате у 40 пациентов была выявлена
двусторонняя гиперплазия коры надпочечников (ГН),
из них у 18 — по типу диффузного увеличения разме-
ров коры надпочечников, а у 22 — по типу узловатой ги-
перплазии надпочечников.
АРП и ПКА определяли радиоиммунным методом
с использованием наборов «CJS» (Франция) в актив-
ном состоянии пациентов после 30 минут отдыха в по-
ложении сидя в 8-9 часов утра. За нормальное значе-
ние АРП было принято 1,0-3,0 нг/мл/час, ПКА —
0,18- 0,83 нмоль/л (5-23 нг/дл или 50-230 пг/мл).
Отношение плазменной концентрации альдостерона
(нг/дл) к АРП (нг/мл/час) в норме составляло 5-23. СЭА
и СЭНА определяли флюорометрическим методом
(нормальные значения для адреналина — 18-33
ммоль/л, норадреналина — 150-256 ммоль/л).
На основании результатов лечения эналаприлом и
КТ надпочечников были выделены 3 формы НР АГ. Пер-
вая — пациенты с НРЭАГ (n=144; 85 женщин, 59
мужчин), которые характеризовались стимулирован-
ным ренином, нормо- и гиперальдостеронизмом.
Средний возраст этих пациентов составил 51,4±6,4 лет,
длительность АГ — 13,4±5,4 лет, уровень САД —
209,4±7,6 мм рт.ст., ДАД — 118,6±5,3 мм рт.ст. Па-
циенты со второй формой НР АГ характеризовались не-
стимулированным ренином, нормоальдостерониз-
мом, наличием или отсутствием ГН (n=14; 12 женщин,
2 мужчин). Средний возраст их составил 55,8±7,2 лет;
длительность АГ — 23,8±3,6 лет; уровень САД —
196,6±7.4 мм рт.ст., ДАД — 106,8±5,6 мм рт.ст. У 8
пациентов с этой формой НР АГ была выявлена ГН.
Третья форма НР АГ — пациенты с ПИГА (n=32; 26 жен-
щин, 6 мужчин), которые характеризовались нести-
мулированным ренином, гиперальдостеронизмом,
наличием ГН. Средний возраст их составил 58±9 лет,
длительность АГ — 24±6 лет, уровень САД — 192,4±7,6
мм рт.ст., ДАД — 108,4±5,8 мм рт.ст.
После выделения форм НР АГ пациенты были рас-
пределены по исходному уровню АРП на 2 подгруппы
(с АРП<0,22нг/мл/час и с АРП=0,22-1,0 нг/мл/час),
а по исходному уровню ПКА/АРП — на 3 подгруппы
(5<ПКА/АРП≤23; 23<ПКА/АРП≤50 и ПКА/АРП>50).
Проведено сравнение выделенных групп по
изучаемым параметрам (АРП, ПКА, СЭА, СЭНА, АД,
изменения надпочечников) и влиянию на них
эналаприла.
Методы статистического анализа
Статистическую обработку данных проводили с
помощью пакета прикладных программ MS Excel,
предусматривающего возможность как параметриче-
ского, так и непараметрического анализа. Результаты
представлены в виде М±m. Статистически значимыми
считали различия при р <0,05.
Результаты
В табл. 1 сравнивается влияние эналаприла в дозе
20 мг/сут на АРП, ПКА и ДАД в трех изучаемых груп-
пах пациентов.
Эволюционные стадии низкорениновой АГ
70 Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2010;6(1)
При применении эналаприла у больных НРЭАГ ре-
активное повышение АРП было обратно пропорцио-
нально исходному уровню АРП и прямо пропорцио-
нально исходному уровню ПКА/АРП. Следовательно,
максимальное реактивное повышение АРП отмечалось
у пациентов с наименьшей АРП и максимальным от-
ношением ПКА/АРП. Переход от НР АГ к гиперрени-
новой АГ был отмечен у 58,3% пациентов, имеющих
ПКА/АРП>50. Анализ полученных данных пациен-
тов, распределенных по уровню АРП, выявил разницу
в действии ИАПФ на ПКА. Так, при уровне АРП=0,22-
1,0 нг/мл/час эналаприл в дозе 20 мг/сут., несмотря
на выраженное реактивное повышение АРП, у всех па-
циентов снижал ПКА. При уровне АРП <0,22 нг/мл/час
эналаприл в этой же дозе при чрезмерном росте АРП
повышал ПКА от 65,3% до 175,9% (р<0,01) по
сравнению с исходным уровнем. Степень снижения АД
прямо пропорционально зависела от степени повы-
шения АРП. В подгруппе пациентов с АРП=0,22-1,0
нг/мл/час с ПКА/АРП=5-23 антигипертензивный эф-
фект был недостаточным (снижение ДАД менее 10 мм
рт.ст.). Начиная с уровня ПКА/АРП>23 эналаприл в дозе
20 мг/сут у всех больных нормализовал АД.
Влияние эналаприла на пациентов с ПИГА не-
сколько отличалось от больных НРЭАГ. Во всех случаях
было отмечено снижение ПКА независимо от исходного
уровня АРП, и это снижение было достоверно больше,
чем у больных НРЭАГ(44,8%, р<0,01 vs 23,6%,
p<0,05). У одной части пациентов было выявлено
повышение АРП, как и у всех больных НРЭАГ, а у дру-
гой — парадоксальное ее снижение. У всех пациентов
в конце лечения эналаприлом уровень АРП сохранял-
ся ниже 1,0 нг/мл/час. В случае реактивного повышения
АРП препарат снижал ДАД на 11,5% (р<0,01), а у па-
циентов с парадоксальным снижением АРП, несмотря
на выраженное снижение ПКА (табл. 2), антигипер-
тензивный эффект был недостаточным (снижение
ДАД на 6,9%; р<0,05).
В группе пациентов с ПИГА нормализации АД от-
мечено не было.
Была выявлена еще одна группа пациентов, которая
по ответу на лечение эналаприлом имела как сходства,
так и различия с больными НРЭАГ и ПИГА. Всем па-
циентам этой группы были свойственны нестимули-
рованный ренин (сходство с ПИГА) и изменения ПКА,
аналогичные больным НРЭАГ. По выраженности ре-
активного повышения АРП и снижения АД при при-
менении эналаприла эта группа пациентов занимала
среднее положение между НРЭАГ и ПИГА, поэтому нами
была названа «переходной формой НР АГ». С про-
грессированием НР АГ от НРЭАГ к «переходной фор-
ме НР АГ» и ПИГА действие препарата на АРП и АД сни-
жалось и, наоборот, усиливался его антиальдостеро-
новый эффект.
Характеристики групп пациентов представлены в
табл. 3.
ИАПФ только у больных НРЭАГ с АРП<0,22
нг/мл/час незначимо повышали синтез катехоламинов,
а у пациентов с АРП=0,22-1,0 нг/мл/час независимо
от формы НР АГ отмечалось его снижение. Это снижение
было минимальным в группе больных НРЭАГ с
АРП=0,22-1,0 нг/мл/час (СЭА и СЭНА снизились до
14,1%,р<0,05), а максимальным — в группе пациен-
тов с ПИГА (СЭА снизилась до 79,4%, р<0,01; а СЭНА
— до 71,9%, р<0,01), среднее положение занимали па-
циенты с «переходной формой НР АГ» — СЭА снизилась
до 31,8% ( р<0,01), а СЭНА — до 35,1% (р<0,01).
Показатель НРЭАГ (n=28) НРЭАГ (n=62) НРЭАГ (n=54) Переходная форма ПИГА (n=32)
НР АГ (n=14)
ПКА (нг/дл) /АРП (нг/мл/час) 5-23 23-50 > 50 > 50 > 50
АРП < 0,22 нг/мл/час АРП, Δ% пациенты 1400 4775 500 60,4
ПКА, Δ% не 65,3 175,9 84,5 -33,8
ДАД, Δ% выявлены -20,8 -37,9 -14,6 -10,2
АРП = 0,22 - 1,0 нг/мл/час АРП, Δ% 132,3 457,6 692,6 316,8 23,4
ПКА, Δ% -27,1 -33,3 -23,6 -26,8 -44,8
ДАД, Δ% -9,9 -20,3 -31,8 -12,4 -8,2
Таблица 1. Изменение активности ренина плазмы, плазменной концентрации альдостерона и диастолического АД
в конце 4-недельного курса лечения эналаприлом (20 мг/сут) у пациентов с различными формами низко-
рениновой АГ
Показатель ПИГА с повышением ПИГА со снижением
АРП (n=20) АРП (n=12)
АРП, Δ% 135 -51,2
ПКА, Δ% -27,2 -51,4
ДАД, Δ% -11,5 -6,9
Таблица 2. Изменение активности ренина плазмы (АРП),
плазменной концентрации альдостерона
(ПКА) и диастолического АД (ДАД) в конце
4-недельного курса лечения эналаприлом
(20 мг/сут) у больных первичным идиопати-
ческим гиперальдостеронизмом
Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2010;6(1) 71
Эволюционные стадии низкорениновой АГ
Обсуждение
Ингибиторы АПФ по сравнению с другими антиги-
пертензивными средствами наиболее выраженно по-
вышают АРП путем снижения концентрации плазмен-
ного и тканевого ангиотензина II и повышения синте-
за простагландинов. Поэтому для выяснения степени
стимулированности ренина они считаются наиболее
предпочтительными. В нашей работе для выявления ан-
гиотензинзависимости АГ был выбран эналаприл (20
мг/сут) — препарат, имеющий среднюю степень свя-
зывания с тканевым и плазменным ангиотензинпре-
вращающим ферментом [4]. Кроме того, он обладает
быстрым и оптимальным антигипертензивным эф-
фектом в указанной дозе. При проведении теста с ИАПФ
очень важным оказалось определение не только вы-
раженности изменений показателей ренин-ангиотен-
зин-альдостероновой системы (РААС), но и характе-
ра этих изменений. При проведении теста с ИАПФ были
выявлены пациенты с парадоксальным повышением
ПКА и парадоксальным снижением АРП. Парадок-
сальное повышение ПКА у пациентов с НРЭАГ и «пе-
реходной формой НР АГ» можно объяснить следующим.
У пациентов с АРП<0,22 нг/мл/час концентрация
плазменного ангиотензина II минимальна. Эналаприл,
несмотря на это, чрезмерно повышает АРП (например,
у больных НРЭАГ в 9-70 раз), а реактивная гиперре-
нинемия приводит к существенному росту ангиотензина
I. Последний, в свою очередь, способствует компен-
саторному повышению активности АПФ. На наш взгляд,
в этих условиях ИАПФ частично блокируют избыток
АПФ. Оставшаяся часть АПФ, не связанная с препара-
том, приводит к увеличению концентрации циркули-
рующего ангиотензина II. В результате этого увеличи-
вается синтез альдостерона в корковых слоях надпо-
чечников («ускользание» антиальдостеронового эф-
фекта ИАПФ).
С прогрессированием НР АГ от НРЭАГ к «переход-
ной форме НР АГ» и к ПИГА действие эналаприла на АРП
и АД снижалось, но антиальдостероновый и симпато-
литические (снижение СЭА и СЭНА) эффекты, наобо-
рот, возрастали. Усиление антиальдостеронового эф-
фекта можно объяснить постепенным снижением дей-
ствия препаратов на АРП, определяющую концентра-
цию циркулирующего ангиотензина II. В то же время,
усиливается блокада тканевой РААС корковых слоев
надпочечников, которая повышается в период их
структурного ремоделирования. В целом, все пациен-
ты с гиперплазией надпочечников, в отличие от боль-
ных НРЭАГ, характеризуются менее выраженным по-
вышением АРП при применении эналаприла. Это, ве-
роятно, связано с морфофункциональным ремодели-
рованием юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) почек
в результате апоптоза или потери части функциони-
рующих клеток. Одним из объяснений этого факта мо-
жет быть наличие артериолонефросклероза, харак-
терное для пациентов с ПИГА [5], а также системного
артериолосклероза, которые создают резистентность
к антигипертензивной терапии. Выраженность арте-
риолонефросклероза и системного артериолоскле-
роза проявляется в нестимулированности ренина или
парадоксальном снижении АРП, низкой антигипер-
тензивной эффективности эналаприла. Что же касает-
ся парадоксального снижения АРП, оно было свой-
ственно пациентам с ПИГА. Это, возможно, связано с
более выраженным снижением синтеза катехоламинов,
которые являются мощными стимуляторами синтеза ре-
Таблица 3. Характеристики пациентов с низкорениновой АГ
Форма НР АГ
НРЭАГ
«Переходная форма
НР АГ»
ПИГА с повышением АРП
ПИГА со снижением АРП
Характеристики пациентов
без ГН; нормо- и гиперальдостеро-
низм; стимулированный ренин; ан-
гиотензинзависимость
с или без ГН; нормоальдостеро-
низм; ПКА/АРП > 50
нестимулированный ренин;
ангиотензинзависимость
с ГН; гиперальдостеронизм;
ПКА/АРП > 50; не стимулирован-
ный ренин; ангиотензинзависимость
с ГН; гиперальдостеронизм;
ПКА/АРП > 50; парадоксальное
снижение синтеза ренина; ангио-
тензинзависимость
АРП < 0,22 нг/мл/сут.
Реактивная гиперренинемия;
↑ПКА; нормализация ПКА/АРП
и АД;
↑АРП; ↑ПКА;
отсутствие нормализации
ПКА/АРП и АД
↑АРП; ↓ПКА;
отсутствие нормализации
ПКА/АРП и АД
↓АРП; Выраженное ↓ПКА;
незначительные изменения
ПКА/АРП; недостаточное
снижение АД
АРП = 0,22-1,0 нг/мл/сут.
↑АРП; ↓ПКА;
нормализация ПКА/АРП
и АД;
↑АРП; ↓ПКА; отсутствие
нормализации ПКА/АРП
и АД
↑АРП; ↓ПКА; отсутствие
нормализации ПКА/АРП
и АД
↓АРП; Выраженное ↓ПКА;
незначительные изменения
ПКА/АРП; недостаточное
снижение АД
Тест с эналаприлом в дозе 20 мг/сут
НРЭАГ - низкорениновая эссенциальная АГ; НР АГ - низкорениновая АГ;
ПИГА - первичный идиопатический гиперальдостеронизм;
АРП - активность ренина плазмы; ПКА - плазменная концентрация альдостерона;
ГН - гиперплазия надпочечников; ↑ - повышение; ↓ - снижение
нина в ЮГА почек.
При проведении теста с эналаприлом в дозе 20
мг/сут нами было выявлено 2 варианта изменений АРП:
1) стимулированный ренин; 2) нестимулированный ре-
нин (к этому варианту также относится парадоксаль-
ное снижение ренина). Пациенты со стимулированным
ренином относятся к группе НРЭАГ. В нашей работе были
выявлены пациенты с нестимулированным ренином в
группе НРЭАГ с ПКА/АРП=5-23. У них не было вы-
явлено структурных изменений в корковых слоях над-
почечников. У больных НР АГ с уровнем ПКА/АРП=5-
23 активность РААС в целом находится в пределах нор-
мы и в связи с этим ИАПФ не вызывали существенно-
го повышения АРП и снижения АД. Среди больных
НРЭАГ и 23<ПКА/АРП≤50 эналаприл (20 мг/сут) вы-
зывал повышение АРП выше 1,0 нг/мл/час и норма-
лизацию АД, т.е. не было выявлено случаев нестиму-
лированного ренина. В то же время, данные литературы
показывают, что и в этой группе также имеются паци-
енты с нестимулированным ренином, который не
устраняется даже при применении комбинирован-
ных тестов [6-8]. Если выявляется нестимулированный
ренин у пациентов с 23<ПКА/АРП≤50, видимо, не-
обходимо проведение визуализирующих методов ис-
следования надпочечников для выявления структурных
изменений в корковых слоях надпочечников. Ранее счи-
талось, что диагноз первичный гиперальдостеронизм
подтверждается, если отношение ПКА(нг/дл) к
АРП(нг/мл/час) > 50. Однако в работе греческих уче-
ных (Aristotle University of Thessaloniki) показано, что сре-
ди пациентов с ПКА/АРП>65,16 и концентрацией
альдостерона >416 пмоль/л только в 11,3% случаев
подтверждается первичный гиперальдостеронизм [9].
Действительно, больные с ПКА/АРП>50 в большинстве
случаев имеют эссенциальную АГ. При этом надо
иметь в виду, что с ростом отношения ПКА/АРП частота
встречаемости больных с первичным гиперальдосте-
ронизмом увеличивается. В таком случае отношение
ПКА/АРП>50 является пороговым уровнем выявления
больных с первичным гиперальдостеронизмом. Поэтому
для дифференциальной диагностики форм НР АГ тест
с эналаприлом в первую очередь целесообразно про-
водить пациентам с ПКА/АРП>50.
Тест с эналаприлом выявляет ангиотензинзависи-
мость АГ. Кроме того, при наличии ангиотензинзави-
симости АГ нестимулированный ренин может быть ран-
ним признаком структурных изменений в корковых
слоях надпочечников, когда их еще нет по данным КТ
(пациенты с «переходной формой НР АГ» без ГН).
У больных НР АГ в период развития нестимулиро-
ванности ренина снижается ответ сосудистой стенки и
ЮГА почек на прием эналаприла, связанный с повы-
шенной продукцией альдостерона. И, наоборот, в
этот период усиливается действие препарата на кор-
ковые слои надпочечников в связи с повышением
тканевой активности РААС в корковых слоях надпо-
чечников. Это свидетельствует о том, что в период про-
грессирования НР АГ патологические процессы в со-
судах, ЮГА почек и надпочечниках протекают по-раз-
ному. В первую очередь, это проявляется в характере
изменений тканевой РААС. Указанные формы НР АГ
можно считать эволюционными стадиями НР АГ, по-
скольку все они ангиотензинзависимы и на прием
ИАПФ у них отмечается определенная последова-
тельность ответов.
Заключение
Таким образом, выявлены 3 эволюционные стадии
НР АГ с единым патогенетическим механизмом раз-
вития. НРЭАГ характеризуется стимулированным ре-
нином, нормо- или гиперальдостеронизмом и отсут-
ствием структурных изменений в корковых слоях над-
почечников. Для «переходной формы НР АГ» харак-
терны нестимулированный ренин, нормоальдостеро-
низм, наличие или отсутствие ГН. ПИГА включает не-
стимулированный ренин или парадоксальное сниже-
ние ренина, гиперальдостеронизм, наличие ГН.
Применение эналаприла в дозе 20 мг/сут позволяет
выяснить ангиотензинзависимость АГ, (не)стимули-
рованность ренина и провести дифференциальную ди-
агностику различных форм НР АГ. С прогрессированием
НР АГ от НРЭАГ к «переходной форме НР АГ» и к ПИГА
действие эналаприла на АРП и АД снижается, но ан-
тиальдостероновый и симпатолитические эффекты, на-
оборот, усиливаются.
Эволюционные стадии низкорениновой АГ
72 Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2010;6(1)
Литература
1. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Соловьева Н.А. и др. Диагностика и хирургическое лечение
первичного гиперальдостеронизма. Хирургия 2002;(9):7-16.
2. Gordon R.D, Stowasser M., Rutherford J.C. Primary aldosteronism: are we diagnosing and oper-
ating on too few patients? World J Surg 2001;25:941-7.
3. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European So-
ciety of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens
2007;25(6):1105-87.
4. Johnston C.I., Mendelsohn F.A., Cubela R.B. et al. Inhibition of angiotensin converting enzyme (ACE)
in plasma and tissues: studies ex vivo after administration of ACE inhibitors. J Hypertens Suppl
1988;6(3):S17-22.
5. Павленко А.К, Фадеев В.В, Мельниченко Г,А, Диагностика первичного гиперальдостеро-
низма. Проблемы эндокринологии 2001;(2):15-25.
6. Mosso L., Fardella C., Montero J. et al. High prevalence of undiagnosed primary hyperaldos-
teronism among patients with essential hypertension (in Spanish). Rev Med Chil 1999;127(7):
800-6.
7. Nishikawa T., Omura M. Clinical characteristics of primary aldosteronism: its prevalence and com-
parative studies on various causes of primary aldosteronism in Yokohama Rosai Hospital. Biomed
Pharmacother 2000;54 Suppl 1:83s-85s.
8. Rayner B.L., Opie L.H., Davidson J.S. The aldosterone/renin ratio as a screening test for primary
aldosteronism. S Afr Med J 2000;90(4):394-400.
9. Douma S., Petidis K., Doumas M. et al. Prevalence of primary hyperaldosteronism in resistant hy-
pertension: a retrospective observational study. Lancet 2008;371(9628):1921-6.
Поступила 17.03.2009
Принята в печать 07.10.2009