Immune thrombocytopenia (ITP) is an autoimmune disorder that induces a decrease in the number of circulating platelets due to spleen destruction and inability of megakaryocytes to restore normal co...

https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/2042098618769587

Eltrombopag in immune thrombocytopenia: efficacy review and update on drug safety.

Primary immune thrombocytopenia (ITP) is a bleeding disorder that conventionally has been treated with steroids or other immunosuppressive treatments. The introduction of thrombopoietin receptor agonists (TPO-RAs), which increase platelet production, dramatically changed the treatment landscape for ITP by providing patients with well-tolerated, long-term treatment options. Two TPO-RAs, eltrombopag and romiplostim, have been approved in the United States and European Union for the treatment of ITP. Some patients do not benefit from the first TPO-RA they receive, so it is assumed that the alternate TPO-RA would have the same outcome. However, eltrombopag and romiplostim have distinct pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and may have different tolerability and efficacy in individual patients with ITP. Published retrospective studies showed that >75% of patients who switched to the alternate TPO-RA maintained or achieved a response with the new treatment. Notably, most patients who switched due to lack of efficacy with the first TPO-RA responded to the alternate TPO-RA, which demonstrates an absence of cross-resistance between the two drugs. Therefore, switching to the alternate TPO-RA if the first TPO-RA fails to demonstrate a response should be considered before the use of a less-preferable option.

https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/2040620719837906

Switching thrombopoietin receptor agonist treatments in patients with primary immune thrombocytopenia

Purpose of reviewMedical therapies for the treatment of immune thrombocytopenia (ITP) complicating SLE are increasingly being investigated as alternatives to splenectomy and IVIG. The purpose of this review is to highlight the therapies that are utilized in the treatment of primary ITP and ITP secon

Treatment of primary and secondary immune thrombocytopenia

Very few data exist on when a particular thrombopoietin-receptor agonist (TPO-RA) is favored in clinical practice for the treatment of patients with immune thrombocytopenia (ITP), about novel risk factors for vascular events (VE) with these drugs, nor about predictive factors for therapy free responses (TFR). We conducted an observational, retrospective, long-term follow-up multicenter study from November 2016 to January 2018 of 121 adult ITP patients initiating TPO-RA between January 2012 to December 2014. Data reflected that a platelet count ≤25 × 109/l at the time when the TPO-RA was initiated was associated with a 2.8 higher probability of receiving romiplostim vs. eltrombopag (P = 0.010). VE on TPO-RA was related to previous neoplasia in patients over 65 years (50% vs. 2.2%, P < 0.001), and to previous splenectomy in younger patients (100% vs. 33%, P = 0.001). Receiving romiplostim as first TPO-RA with no subsequent TPO-RA switching was associated with a 50% likelihood of TFR after 2.9 years of therapy (3.3 years in chronic ITP patients). These real-world data help deciphering some areas of uncertainty, and offer insight into some of the most relevant challenges of ITP which may help clinicians make appropriate treatment decisions in the management of adult ITP patients with TPO-RA.

/pdf/deciphering-predictive-factors-for-choice-of-thrombopoietin-25knhmqnld.pdf

Deciphering predictive factors for choice of thrombopoietin receptor agonist, treatment free responses, and thrombotic events in immune thrombocytopenia.

We aimed to assess the risk factors of venous thrombosis (VT) and arterial thrombosis (AT) in adults with primary immune thrombocytopenia (ITP), particularly in relation to treatments. The population comprised all incident primary ITP adults in France between 2009 and 2017 (FAITH cohort; NCT03429660) built in the national health database. Outcomes were the first hospitalisation for VT and AT. Multivariable Cox regression models included baseline risk factors, time-varying exposure to ITP drugs, splenectomy and to cardiovascular drugs. The cohort included 10 039 patients. A higher risk of hospitalisation for VT was observed with older age, history of VT, history of cancer, splenectomy [hazard ratio (HR) 3·23, 95% confidence interval (CI) 2·26-4·61], exposure to corticosteroids (HR 3·55, 95% CI 2·74-4·58), thrombopoietin-receptor agonists (TPO-RAs; HR 2·28, 95% CI 1·59-3·26) and intravenous immunoglobulin (IVIg; HR 2·10, 95% CI 1·43-3·06). A higher risk of hospitalisation for AT was observed with older age, male sex, a history of cardiovascular disease, splenectomy (HR 1·50, 95% CI 1·12-2·03), exposure to IVIg (HR 1·85, 95% CI 1·36-2·52) and TPO-RAs (HR 1·64, 95% CI 1·26-2·13). Rituximab was not associated with an increased risk. These findings help to estimate the risk of thrombosis in adult patients with ITP and to select treatment.

Risk factors of hospitalisation for thrombosis in adults with primary immune thrombocytopenia, including disease-specific treatments: a French nationwide cohort study.

Resume Introduction Le risque de thrombose sous agonistes du recepteur de la thrombopoietine (romiplostim, eltrombopag) chez des patients traites pour un purpura thrombopenique immunologique est mal apprecie en vie reelle de meme que les circonstances de survenue d’un evenement thrombotique et sa prise en charge. Les objectifs de cette etude etaient de preciser les facteurs de risque, les circonstances de survenue et la prise en charge des thromboses survenant sous agonistes au cours du purpura thrombopenique immunologique. Methode Etude multicentrique retrospective nationale francaise, incluant les cas signales aux centres regionaux de pharmacovigilance. Resultats Quarante et un cas de thromboses (13 arterielles) chez 36 patients (14 hommes et 22 femmes, âge median : 59 ans) ont ete inclus sur une periode de janvier 2009 a octobre 2015. Vingt patients etaient traites par romiplostim, 15 par eltrombopag et 1 patient recevait les deux medicaments. Trente-trois patients (92 %) avaient un autre facteur de risque de thrombose. Dix (28 %) avaient un antecedent de thrombose et 13 (36 %) avaient recu une perfusion d’immunoglobulines dans le mois precedent l’evenement thrombotique. Le taux plaquettaire median etait de 172 G/L (1 a 1049 G/l) ; 3 patients avaient des anticorps anti-phospholipides et 4 thrombophilies constitutionnelles de faible impact (mutation heterozygote du facteur V Leiden, elevation du facteur VIII, mutation heterozygote du gene MTHFR ) etaient notees ; 18 patients (50 %) etaient splenectomises. L’evolution de la thrombose etait favorable dans 22 cas (56 %) apres traitement par anticoagulants ou antiagregants avec un suivi moyen de 13 mois. Des manifestations hemorragiques sous traitement antiagregant ou anticoagulant ont ete observees chez 14 % des patients, dont 5 % etaient severes (1 deces d’hemorragie intracrânienne, 1 deces de choc hemorragique). Conclusion Une evaluation rigoureuse du risque thrombotique doit preceder l’instauration d’un traitement par agoniste du recepteur de la thrombopoietine. Le role des anticorps antiphospholipides ou d’une thrombophilie constitutionnelle reste a definir. Cette prescription doit etre evitee en cas d’antecedent thrombotique. L’evolution defavorable etait principalement secondaire a des sequelles ischemiques.

Thromboses sous agonistes du récepteur de la thrombopoïétine au cours du purpura thrombopénique immunologique. Étude rétrospective multicentrique en France

Introduction Le risque thrombotique arteriel et/ou veineux est paradoxalement plus eleve au cours du purpura thrombopenique immunologique (PTI) que dans la population generale, malgre la thrombopenie [1] . Dans les etudes de suivi des patients traites par le romiplostim ou l’eltrombopag, agonistes du recepteur de la thrombopoietine (aRTPO), la frequence des evenements thromboemboliques est estimee a 3,69 % (IC95 % : 2,95–4,61) [2] . Les facteurs predisposants sont encore mal connus. L’objectif est de rapporter les cas de thromboses sous aRTPO en etudiant plus precisement le contexte de survenue de l’evenement et les facteurs de risque thrombotique presentes par les patients, afin de cerner un profil de sujets a risque, sensibiliser les prescripteurs des aRTPO, et proposer une conduite a tenir preventive a l’introduction du traitement chez les patients a risque majore. Patients et methodes Il s’agissait d’une etude retrospective, descriptive. Le recrutement de cas etait effectue a partir de la Base nationale de pharmacovigilance (BNPV), par appel a observations aupres du Centre national de reference des cytopenies auto-immunes et des centres de competences affilies, du College des internistes du centre-est (CICE) et de l’association des jeunes internistes (AJI). Tous les cas de PTI primaire ou secondaire chez l’adulte etaient inclus. Les donnees relatives aux donnees demographiques du patient, a l’historique du PTI, aux aRTPO recus ainsi qu’a l’evenement thromboembolique (localisation, traitement, gestion de l’aRTPO, statut du PTI au diagnostic) et a l’evolution du PTI apres l’evenement etaient extraites a partir du dossier clinique ou des notifications a la BNPV. Les facteurs de risque de thromboses arterielles ou veineuses etaient detailles pour chaque patient. Resultats Trente-six patients ayant presente 42 thromboses ont ete inclus. Soixante-deux pour cent etaient des thromboses veineuses (en particulier thrombose veineuse profonde des membres inferieurs et/ou embolie pulmonaire n = 18 ; thrombose de la veine cave superieure n = 2 ; thrombose veineuse cerebrale n = 2), 38 % etaient des thromboses arterielles (notamment infarctus du myocarde n = 7, accident vasculaire cerebral (AVC) ischemique n = 6). L’âge moyen etait de 61 ans avec 61 % de femmes. Soixante-trois pour cent avaient un PTI primaire, 44 % etaient splenectomises. Cinquante-trois pour cent des patients etaient traites par du romiplostim (duree d’exposition au traitement comprise entre 2 jours et 4 ans, duree moyenne superieure a 10 mois). Dix-neuf pour cent avaient des antecedents de maladie thromboembolique et pres de 30 % un antecedent d’hemopathie ou de cancer solide. Un facteur de risque cardiovasculaire etait objective dans 94 % des cas notamment hypertension arterielle (n = 11), tabagisme (n = 6), obesite (n = 6), diabete (n = 5). Dix-neuf pour cent des patients avaient beneficie de perfusions d’immunoglobulines dans le mois precedent la thrombose. Dans 4 des 7 cas ou une recherche a ete faite, une thrombophilie etait constatee. Les plaquettes etaient normales au diagnostic de thrombose (moyenne 236 G/L, rang 1–1049 G/L). Dans 55 % des cas l’evenement thrombotique a motive l’arret de l’aRTPO. L’evolution etait defavorable dans 9 cas (hemorragie intracrânienne n = 1, sequelles d’infarctus du myocarde n = 3, hypertension arterielle pulmonaire secondaire n = 1, leucopathie vasculaire n = 1). Un deces etait constate chez 3 patients (hemorragie intracerebrale sous heparine dans les suites d’un AVC ischemique n = 1, hemorragie post-thrombectomie femorale n = 1, stenose intra-stent n = 1). Conclusion Le risque principal des thromboses sous aRTPO est celui de l’evolution du processus thrombotique qui requiert un traitement optimal en depit du risque hemorragique souvent considere a tort comme etant au premier plan. La recherche d’une thrombophilie est a proposer avant prescription d’aRTPO. La maitrise des facteurs de risque cardiovasculaire apparait primordiale chez tous les patients traites par aRTPO meme si la grande prevalence des facteurs de risque cardiovasculaire ne peut expliquer la survenue des thromboses veineuses profondes.

C. Guy

Papers

Thromboses sous agonistes du récepteur de la thrombopoïétine au cours du purpura thrombopénique immunologique. Étude rétrospective multicentrique en France

Thromboses sous agonistes du récepteur de la thrombopoïétine. Étude multicentrique observationnelle : à propos de 36 cas