Immune thrombocytopenia (ITP) is an autoimmune disorder that induces a decrease in the number of circulating platelets due to spleen destruction and inability of megakaryocytes to restore normal co...

https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/2042098618769587

Eltrombopag in immune thrombocytopenia: efficacy review and update on drug safety.

Primary immune thrombocytopenia (ITP) is a bleeding disorder that conventionally has been treated with steroids or other immunosuppressive treatments. The introduction of thrombopoietin receptor agonists (TPO-RAs), which increase platelet production, dramatically changed the treatment landscape for ITP by providing patients with well-tolerated, long-term treatment options. Two TPO-RAs, eltrombopag and romiplostim, have been approved in the United States and European Union for the treatment of ITP. Some patients do not benefit from the first TPO-RA they receive, so it is assumed that the alternate TPO-RA would have the same outcome. However, eltrombopag and romiplostim have distinct pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and may have different tolerability and efficacy in individual patients with ITP. Published retrospective studies showed that >75% of patients who switched to the alternate TPO-RA maintained or achieved a response with the new treatment. Notably, most patients who switched due to lack of efficacy with the first TPO-RA responded to the alternate TPO-RA, which demonstrates an absence of cross-resistance between the two drugs. Therefore, switching to the alternate TPO-RA if the first TPO-RA fails to demonstrate a response should be considered before the use of a less-preferable option.

https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/2040620719837906

Switching thrombopoietin receptor agonist treatments in patients with primary immune thrombocytopenia

Purpose of reviewMedical therapies for the treatment of immune thrombocytopenia (ITP) complicating SLE are increasingly being investigated as alternatives to splenectomy and IVIG. The purpose of this review is to highlight the therapies that are utilized in the treatment of primary ITP and ITP secon

Treatment of primary and secondary immune thrombocytopenia

Very few data exist on when a particular thrombopoietin-receptor agonist (TPO-RA) is favored in clinical practice for the treatment of patients with immune thrombocytopenia (ITP), about novel risk factors for vascular events (VE) with these drugs, nor about predictive factors for therapy free responses (TFR). We conducted an observational, retrospective, long-term follow-up multicenter study from November 2016 to January 2018 of 121 adult ITP patients initiating TPO-RA between January 2012 to December 2014. Data reflected that a platelet count ≤25 × 109/l at the time when the TPO-RA was initiated was associated with a 2.8 higher probability of receiving romiplostim vs. eltrombopag (P = 0.010). VE on TPO-RA was related to previous neoplasia in patients over 65 years (50% vs. 2.2%, P < 0.001), and to previous splenectomy in younger patients (100% vs. 33%, P = 0.001). Receiving romiplostim as first TPO-RA with no subsequent TPO-RA switching was associated with a 50% likelihood of TFR after 2.9 years of therapy (3.3 years in chronic ITP patients). These real-world data help deciphering some areas of uncertainty, and offer insight into some of the most relevant challenges of ITP which may help clinicians make appropriate treatment decisions in the management of adult ITP patients with TPO-RA.

/pdf/deciphering-predictive-factors-for-choice-of-thrombopoietin-25knhmqnld.pdf

Deciphering predictive factors for choice of thrombopoietin receptor agonist, treatment free responses, and thrombotic events in immune thrombocytopenia.

We aimed to assess the risk factors of venous thrombosis (VT) and arterial thrombosis (AT) in adults with primary immune thrombocytopenia (ITP), particularly in relation to treatments. The population comprised all incident primary ITP adults in France between 2009 and 2017 (FAITH cohort; NCT03429660) built in the national health database. Outcomes were the first hospitalisation for VT and AT. Multivariable Cox regression models included baseline risk factors, time-varying exposure to ITP drugs, splenectomy and to cardiovascular drugs. The cohort included 10 039 patients. A higher risk of hospitalisation for VT was observed with older age, history of VT, history of cancer, splenectomy [hazard ratio (HR) 3·23, 95% confidence interval (CI) 2·26-4·61], exposure to corticosteroids (HR 3·55, 95% CI 2·74-4·58), thrombopoietin-receptor agonists (TPO-RAs; HR 2·28, 95% CI 1·59-3·26) and intravenous immunoglobulin (IVIg; HR 2·10, 95% CI 1·43-3·06). A higher risk of hospitalisation for AT was observed with older age, male sex, a history of cardiovascular disease, splenectomy (HR 1·50, 95% CI 1·12-2·03), exposure to IVIg (HR 1·85, 95% CI 1·36-2·52) and TPO-RAs (HR 1·64, 95% CI 1·26-2·13). Rituximab was not associated with an increased risk. These findings help to estimate the risk of thrombosis in adult patients with ITP and to select treatment.

Risk factors of hospitalisation for thrombosis in adults with primary immune thrombocytopenia, including disease-specific treatments: a French nationwide cohort study.

Resume Introduction Le risque de thrombose sous agonistes du recepteur de la thrombopoietine (romiplostim, eltrombopag) chez des patients traites pour un purpura thrombopenique immunologique est mal apprecie en vie reelle de meme que les circonstances de survenue d’un evenement thrombotique et sa prise en charge. Les objectifs de cette etude etaient de preciser les facteurs de risque, les circonstances de survenue et la prise en charge des thromboses survenant sous agonistes au cours du purpura thrombopenique immunologique. Methode Etude multicentrique retrospective nationale francaise, incluant les cas signales aux centres regionaux de pharmacovigilance. Resultats Quarante et un cas de thromboses (13 arterielles) chez 36 patients (14 hommes et 22 femmes, âge median : 59 ans) ont ete inclus sur une periode de janvier 2009 a octobre 2015. Vingt patients etaient traites par romiplostim, 15 par eltrombopag et 1 patient recevait les deux medicaments. Trente-trois patients (92 %) avaient un autre facteur de risque de thrombose. Dix (28 %) avaient un antecedent de thrombose et 13 (36 %) avaient recu une perfusion d’immunoglobulines dans le mois precedent l’evenement thrombotique. Le taux plaquettaire median etait de 172 G/L (1 a 1049 G/l) ; 3 patients avaient des anticorps anti-phospholipides et 4 thrombophilies constitutionnelles de faible impact (mutation heterozygote du facteur V Leiden, elevation du facteur VIII, mutation heterozygote du gene MTHFR ) etaient notees ; 18 patients (50 %) etaient splenectomises. L’evolution de la thrombose etait favorable dans 22 cas (56 %) apres traitement par anticoagulants ou antiagregants avec un suivi moyen de 13 mois. Des manifestations hemorragiques sous traitement antiagregant ou anticoagulant ont ete observees chez 14 % des patients, dont 5 % etaient severes (1 deces d’hemorragie intracrânienne, 1 deces de choc hemorragique). Conclusion Une evaluation rigoureuse du risque thrombotique doit preceder l’instauration d’un traitement par agoniste du recepteur de la thrombopoietine. Le role des anticorps antiphospholipides ou d’une thrombophilie constitutionnelle reste a definir. Cette prescription doit etre evitee en cas d’antecedent thrombotique. L’evolution defavorable etait principalement secondaire a des sequelles ischemiques.

Thromboses sous agonistes du récepteur de la thrombopoïétine au cours du purpura thrombopénique immunologique. Étude rétrospective multicentrique en France

Le romiplostim et l’eltrombopag ont-ils un profil d’effets indésirables différent ? Bilan de la PharmacoVigilance française (2009–2013)

Les uvéites sont de causes multiples, dominées par les étiologies inflammatoires systémiques et les entités purement ophtalmologiques. Si l’âge moyen au diagnostic a été estimé à 48,8 ans dans un centre tertiaire, une proportion significative de ces pathologies affecte des femmes en âge de procréer [1]. Les données concernant les grossesses chez des patientes souffrant d’uvéites sont peu nombreuses, en particulier dans les populations européennes. Les rares études antérieures ont montré une amélioration de l’inflammation au cours de la grossesse en particulier au cours des 2e et 3e trimestre [2]. L’objectif du travail est de décrire l’évolution et le traitement des uvéites non-infectieuses au cours de la grossesse et dans le post-partum, ainsi que l’occurrence d’éventuelles complications obstétricales. Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective bicentrique au sein de 2 centres hospitaliers universitaires. Ont été incluses les patientes ayant mené au moins une grossesse au-delà de 10 semaines d’aménorrhées (à terme ou non) et ayant un diagnostic d’uvéite non infectieuse porté avant ou pendant la grossesse, ou dans les 6 mois du post-partum. Quatre-vingts grossesses survenant chez 60 patientes ont été identifiées. L’âge médian au diagnostic de l’uvéite était de 29 ans (extrêmes : 5–39). Il s’agissait essentiellement d’uvéites antérieures (25 cas, 41,6 %) et de panuvéites (20 cas, 33,3 %). L’atteinte était bilatérale dans 63,3 % des cas, l’uvéite granulomateuse dans 45 % des cas. Les étiologies étaient les suivantes : idiopathique (19 cas, 31,7 %), sarcoïdose (16 cas, 26,7 %), uvéites associées à HLA-B27 (10 cas, 16,7 %), Vogt-Konayagi-Harada (VKH) (5 cas, 8,3 %), choroïdites multifocales (3 cas, 5 %), maladie de Behçet (2 cas, 3,3 %), sclérose en plaque, syndrome auto-inflammatoire indifférencié, arthrite juvénile idiopathique, choroïdite ponctuée interne et choriorétinopathie séreuse centrale (1 cas de chaque). Pour 48 patientes correspondant à 68 grossesses, l’uvéite avait été diagnostiquée en médiane 4 ans auparavant (extrêmes : 0–20 ans). Pour 7 de ces grossesses, l’uvéite était active au début de la grossesse. Un traitement systémique était en place en début de grossesse dans 31/68 cas, modifié dans 8 cas avec 4 arrêts de traitement et 4 désescalades thérapeutiques. Une complication obstétricale est survenue pour 22/68 grossesses (32,4 %) incluant 10 patientes qui recevaient un traitement systémique. Il s’agissait : d’une hypertension artérielle gravidique (4 cas), d’un diabète gestationnel (8 cas), d’une fausse couche précoce (2 cas), d’une grossesse extra-utérine (1 cas), d’une pré-éclampsie (2 cas), d’une menace d’accouchement prématuré (3 cas), d’un petit poids pour l’âge gestationnel (2 cas). Nous avons identifié 18 poussées nécessitant une modification thérapeutique (26 %) au cours de ces 68 grossesses : 6 au premier trimestre (T1), 6 au deuxième (T2), 1 au troisième et 5 dans les 3 premiers mois du post-partum. Ces poussées sont statistiquement associées à une inflammation non contrôlée en début de grossesse (p = 0,01). Les modifications thérapeutiques en début de grossesse n’étaient pas statistiquement associées aux poussées ultérieures même s’il existait une tendance en ce sens (odds ratio 3,2 [0,85–12,2], p = 0,19). Neuf uvéites ont débuté au cours d’une grossesse : 7 à T1 (dont 2 en périconceptionel) et 2 à T2. Parmi ces 9 femmes, 4 ont bénéficié d’un traitement systémique par corticoïdes et 1 cas de VKH a reçu de l’azathioprine. Deux cas d’hypertension artérielle gravidique et un cas de diabète gestationnel (en l’absence de corticoïdes) sont survenus. À noter, 3 uvéites survenues de novo dans les 2 mois du post-partum dont 1 VKH. Les grossesses de ces 3 patientes étaient sans particularité. Nous rapportons la plus grande série de patientes étudiant les uvéites au cours de la grossesse avec une cohorte représentative des populations occidentales en termes d’étiologies. Nos données sont en accord avec la littérature, les poussées survenant principalement au cours des premiers mois de la grossesse [2], [3]. Les poussées sont statistiquement liées à l’activité de la maladie en début de grossesse. En revanche, ni l’activité de l’uvéite ni les traitements systémiques en route en début de grossesse ne semblent impacter la survenue de complications obstétricales. Ces données sont à confirmer de façon prospective à partir d’une cohorte plus large. 

Uvéites et grossesse : une étude rétrospective bicentrique

Anakinra pour le traitement de la lymphohistiocytose hémophagocytaire

Le diagnostic étiologique des uvéites est complexe, avec près de 80 causes identifiées dont une majorité sont considérées comme des maladies rares [1]. Dans les pays occidentaux, la moitié des uvéites sont liées à une maladie systémique confirmée ou suspectée, un quart à une maladie ophtalmologique isolée et enfin de cause indéterminée pour les 25 % restants [2], [3]. En France, la démarche diagnostique d’une uvéite est souvent conduite par un interniste. Elle nécessite la prise en compte des données démographiques, des caractéristiques ophtalmologiques et extra-ophtalmologiques. L’objectif de cette étude est de décrire la contribution de l’examen clinique pour le diagnostic étiologique des uvéites. Il s’agit d’une étude de cohorte avec analyse rétrospective des données. Les patients ont été referrés par un ophtalmologiste, dans un service de médecine interne au sein d’un centre tertiaire, avec un diagnostic d’uvéite sans cause caractérisée, entre juillet 2002 et septembre 2021. Pour tous les patients, le diagnostic d’uvéite a été posé après un examen ophtalmologique. Les patients dont le diagnostic étiologique était connu précédemment à la consultation en médecine interne ou posé par l’ophtalmologiste seul ont été exclus. La Strandardization of Uveitis Nomenclature (SUN) a été utilisé pour la classification anatomique de l’uvéite. Les uvéites d’origine infectieuse ont été diagnostiquées par des tests microbiologiques appropriés. Différents critères ont été utilisés pour le diagnostic de : tuberculose oculaire (critères de Gupta's), spondylarthrite (critères ASAS), maladie de Behçet (critères du groupe d’étude international), maladie de Vogt-Koyanagi-Harada (critères révisés du comité international), sclérose en plaque (critères révisés de McDonald's) et sarcoïdose (critères internationaux pour le diagnostic de sarcoïdose ou critères modifiés d’Abad en l’absence de preuve histologique). Les éléments de l’examen clinique ont été recueillis lors de consultations réalisées par des médecins internistes au diagnostic ou au cours du suivi avant que le diagnostic étiologique soit posé. Les données de l’examen clinique ont été définies par des variables catégorielles, exprimées en pourcentage. Parmi les 1206 patients inclus, 60 % étaient des femmes. Sur le plan anatomique, 40 % des patients présentaient une uvéite antérieure, 27 % une panuvéite, 24 % une uvéite postérieure et 11 % une uvéite intermédiaire. 68 % des uvéites étaient chroniques, et dans 58 % des cas, bilatérales. Un diagnostic étiologique était posé chez 699 patients, soit 42 % d’uvéites d’étiologie indéterminée. Les trois principaux diagnostics étiologiques étaient: la sarcoïdose pour 197 patients (16,5 %), les uvéites associées au groupage HLA B27 pour 112 patients (9,3 %) (dont 51 % avec spondylarthrite associée) et la tuberculose oculaire pour 64 patients (5,3 %). L’examen clinique était contributif pour le diagnostic étiologique chez 204 patients (17 % des cas incluant les uvéites indéterminées). L’examen rhumatologique était contributif chez 82 patients (7 %) (arthralgies axiales/périphériques), dermatologique chez 70 patients (6 %) (aphtose bipolaire, sarcoïdes et/ou érythèmes noueux principalement), neurologique chez 39 patients (3,5 %) (céphalées, paralysie faciale et/ou déficit sensitivomoteur), respiratoire chez 27 patients (2,5 %) (toux sèche et/ou dyspnée) et digestif chez 6 patients (0,5 %) (diarrhées et/ou douleurs abdominales). Concernant les maladies inflammatoires fréquemment à l’origine d’uvéites (spondyloarthrite, maladie de Behçet, sarcoïdose, sclérose en plaque, maladie de Crohn et maladie de Vogt-Koyanagi-Harada) pour lesquelles l’interniste joue un rôle majeur dans le diagnostic étiologique, l’examen clinique était contributif dans 57 % des cas lors de la première consultation. L’apport de l’examen clinique pour le diagnostic étiologique n’a jamais été évalué lors de précédentes études. Les données de l’interrogatoire et de l’examen physique sont utiles pour la démarche étiologique d’une uvéite chez environ un patient sur 5, en particulier les examens rhumatologiques, cutané, neurologique et respiratoire. En cas de maladie systémique sous-jacente, les données cliniques extra-ophtalmologiques sont contributives dans plus d’un cas sur deux. 

E. Weber

Papers

Thromboses sous agonistes du récepteur de la thrombopoïétine au cours du purpura thrombopénique immunologique. Étude rétrospective multicentrique en France

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Uvéites et grossesse : une étude rétrospective bicentrique

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Diagnostic étiologique des uvéites: intérêt de l’examen clinique ? À propos de 1206 cas