La maladie thrombo-embolique au centre hospitalier de Grenoble : description et étude du risque d'embolie pulmonaire des thromboses veineuses profondes des membres inférieurs

TLDR: L'echographie veineuse a modifie la prise en charge des patients avec suspicion de Maladie Thrombo-Embolique, nous en precisons les consequences nous avons essaye de synthetiser and de formaliser le savoir medical acquis au cours of plus of 15 annees de gestion de the MTE.

Abstract: Par l'etude du registre de la Maladie Thrombo-Embolique du service d'Angiologie d'Urgence du CHU de GRENOBLE, nous avons essaye de synthetiser et de formaliser le savoir medical acquis au cours de plus de 15 annees de gestion de la MTE. Nous decrivons differentes formes de Thomboses Veineuses Profondes des membres inferieurs dont nous etudions le risque d'embolie pulmonaire en fonction de leurs caracteristiques topographiques et fonctionnelles. L'echographie veineuse a modifie la prise en charge des patients avec suspicion de Maladie Thrombo-Embolique, nous en precisons les consequences. Une etude statistique portant sur 1945 cas de MTE survenus de 1982 a 1985 nous a permis d'illustrer les multiples formes anatomo-cliniques des Thromboses Veineuses Profondes rencontrees en milieu hospitalier. Cette description prend en compte les signes cliniques, les caracteristiques hemodynamiques et topographiques des TVP. On peut ainsi decrire plusieurs types de TVP variables selon le contexte de survenue. Par exemple, les TVP suro-poplitefemoro-iliaques gauches responsables de signes cliniques patents, tres obstructives en rheoplethysmographie occlusive sont caracteristiques des services de neurologie, neurochirurgie et de geriatrie. Elles sont liees a l'alitement prolonge responsable d'un "syndrome de Cockett acquis". Cette notion explique la predominance des TVP gauches chez les patients hospitalises (2 TVP iliaques sur 3 sont a gauche). Il existe des formes de TVP tres differentes d'un service hospitalier a l'autre. Nous avons ensuite etudie le risque d'Embolie Pulmonaire des TVP en fonction de leurs caracteristiques. L'estimation de ce risque necessite une approche multifactorielle integrant plusieurs notions : 1) La topographie de la TVP. - Il n'existe pas d'augmentation lineaire du risque d'embolie pulmonaire en fonction de la hauteur de la tete du caillot mais deux niveaux d'augmentation significative de ce risque: l'atteinte du tronc collecteur puis l'atteinte de la veine cave inferieure. Par rapport a une TVP surale, une TVP du tronc collecteur a un risque d'embolie pulmonaire deux fois plus important et une TVP cave un risque d'embolie pulmonaire trois fois plus important. - Les TVP iliaques gauches sont moins emboligenes que les TVP iliaques droites quand elles s'integrent dans le cadre d'un syndrome de Cockett. - L'existence d'une thrombose controlaterale augmente le risque d'embolie par un facteur 1,25. 2) Les caracteristiques hemodynamiques de la TVP. - Les donnees hemodynamiques doivent etre prises en compte dans l'evaluation du risque embolique. Les TVP segmentaires non obstructives sont a tres haut risque embolique (70% d'embolie pulmonaire en cas de thrombose segmentaire suspoplitee). Ce type de TVP asymptomatique peut etre decouvert avant d'avoir embolise par un depistage echographique oriente. 3) Le contexte general du malade. - Il faut par exemple tenir compte de l'âge qui, a TVP identique, est probablement un facteur de risque d'embolie pulmonaire. L'estimation du risque embolique d'une TVP est l'element essentiel de la decision therapeutique en urgence; elle est tres difficile et ne peut se resumer au seul niveau de la tete du thrombus. En 1990 l'echographie veineuse est devenue l'examen cle du diagnostic de TVP. Le nombre de TVP prises en charge par le service d'Angiologie d'Urgence a augmente de maniere importante en partie grâce a cette nouvelle technique (750 cas en 1989). Le type de TVP s'est modifie avec des thromboses plus distales, moins souvent bilaterales et donc probablement moins evoluees. Le nombre d'embolies pulmonaires n'a pas augmente parallelement Ces modifications sont probablement dues a un diagnostic plus precoce. L'echographie a mis en evidence des foyers emboligenes sous-estimes par la phlebographie (thrombose de la veine saphene interne, de la veine saphene externe, de la veine femorale profonde et des veines jumelles). Elle permet, par la possibilite d'une surveillance precise et repetee, le developpement de nouvelles strategies en cas de contre-indication aux anticoagulants. Les indications d'interruption partielle de la veine cave inferieure n'ont pas ete modifiees ces dix dernieres annees. Le nombre d'interruption cave (90 par an) est reste stable malgre l'augmentation du nombre de TVP prises en charge. L'evolution est marquee par une utilisation preferentielle des filtres endocaves par rapport aux clips exo-caves. Actuellement 90% des interruptions partielles de la veine cave inferieure sont faites par filtre endocave dont plus de la moitie sont mises en place par voie percutanee. Malgre ces progres techniques il ne faut pas banaliser les indications d'interruption partielle de la veine cave inferieure. Il faut tenir compte de ces resultats et de ces evolutions dans la gestion de la maladie thrombo-embolique notamment chez le sujet âge. Un systeme expert en pathologie thrombo-embolique parait souhaitable et realisable.