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Dilemmes éthiques de la période périnatale : recommandations pour les décisions de fin de vie

Abstract: According to several recent surveys, around 50% of the deaths occurring nowadays in French neonatal intensive care units result from a medical decision This has led French neonatologists to set up guidelines for end-of-life decisions and practice in the perinatal period, which are presented in this paper It covers definitions, clinical situations, ethical principles, obligations of the medical and nursing staff, and specific conditions where dilemmas occur

[Pediatric deaths due to community-acquired bacterial infection. Survey of French pediatric intensive care units].

Abstract: A retrospective survey has been conducted in the Pediatric Intensive Care Units (PICUs) affiliated to the Groupe Francophone d'Urgence et de Reanimation Pediatrique over two years (1999 and 2000) The purpose was to determine the number of children aged from 10 days to 18 years who died from community acquired bacterial infections and to compare the data to those obtained from official surveys (statistics of death from the Institut National de la Sante et de la Recherche Medicale) and from the Institut National de Veille Sanitaire as well as from punctual studies Thirty two (60%) PICUs have participated and 100 cases of children without known risk factors, dead from community acquired documented bacterial infection have been considered for analysis (36 in 1999, 54 in 2000) Infants aged between 10 days and 2 months represent 1/3 of the fatalities Neisseria meningitidis is the first pathogen responsible for death (34% including 10 not documented cases of purpura fulminans) B group is predominant (14/24) compared to the C group (6 cases) A lethal infection due to W135 group occurred in 2 infants in 2000 Streptococcus pneumoniae is the second pathogen responsible for death (28%) None of the cases were due to antibiotic resistant pneumococcus Bordetella pertussis is surprisingly the third pathogen responsible for death (13%), all of them being younger than 2 months Pertussis is the first cause of death in infants aged 10 days-2 months An important increase was observed between 1999 (3 cases) and 2000 (10 cases) Meningitis is the first disease responsible for death (42%): 26 are related to pneumococcus, 5 to meningococcus and 6 to group B streptococcus Purpura fulminans is the second cause (30%), due mainly to group B meningococcus (11 cases) Group C meningococcus accounts for 6 cases only One case is related to pneumococcus Lung infections are a rare cause of death (5 cases) and particularly staphylococcal pleuro pneumonia seems to be no longer a significative cause of fatality Toxic shock syndrome is an emergent disease responsible for 5 death (2 staphylococcal, 3 streptococcal) These data fit with those provided by the Institut National de Veille Sanitaire with respect to meningococcal infections and the Renacoq network with respect to pertussis, as well as the data provided by a previous GPIP survey on pneumococcal meningitis However, the data provided by INSERM seem not to be relevant In spite of the bias due to a retrospective study and the lack of exhaustivity, this survey provides data which could help decision making with respect to new vaccines against pneumococcus

Les décès par infection bactérienne communautaire. Enquête dans les services de réanimation pédiatrique français

Abstract: Resume Une enquete retrospective portant sur deux annees (1999 et 2000) a ete conduite aupres des services de reanimation pediatrique affilies au Groupe francophone d'urgence et de reanimation pediatrique. Le but de cette etude etait d'estimer le nombre d'enfants âges de 10 jours a 18 ans decedes d'infection bacterienne communautaire et de confronter ces donnees aux statistiques officielles (Inserm) ou aux resultats fournis par les reseaux de surveillance ou d'autres enquetes ponctuelles. Trente-deux centres (60 %) ont repondu a l'enquete et 100 dossiers ont ete retenus (36 en 1999, 54 en 2000) d'enfants sans facteur de risque connus decedes d'infection bacterienne communautaire documentee. La tranche d'âge 10 jours — 2 mois represente un tiers des deces. Neisseria meningitidis est le premier germe mortel avec 34 % des deces si on considere que les dix cas de purpura fulminans non documentes sont d'origine meningococcique. Le groupe B reste largement en tete (14/24), le groupe C occupe une place modeste (6/24). Deux deces lies au groupe W135 ont ete observes en 2000 chez des petits nourrissons. Streptococcus pneumoniae est le second pathogene mortel (28 %). Aucun deces n'est lie a un pneumocoque resistant. Bordetella pertussis est de facon surprenante le troisieme pathogene mortel (13 %). Tous les deces par coqueluche sont survenus chez des nourrissons de moins de deux mois. Dans cette tranche d'âge, la coqueluche est la premiere cause de deces. Une augmentation importante des deces a ete observee entre 1999 (trois cas) et 2000 (dix cas). La meningite est la premiere pathologie infectieuse mortelle (42 % des cas) : 26 sont dus au pneumocoque, cinq au meningocoque et six au streptocoque du groupe B. Le purpura fulminans est la seconde affection mortelle (30 %) lie preferentiellement au meningocoque de groupe B (11 cas), le C ne representant que six cas. Un seul cas de purpura fulminans a pneumocoque a ete observe. Les infections pleuropulmonaires occupent une place modeste (cinq deces) et la classique staphylococcie pleuropulmonaire n'apparait plus comme une cause de deces. Le syndrome de choc toxique est une pathologie emergente responsable de cinq deces (deux lies au staphylocoque, trois au streptocoque). Ces donnees semblent coherentes par rapport aux chiffres de l'Institut national de veille sanitaire concernant la surveillance des infections a meningocoque ou de la coqueluche (reseau Renacoq) ainsi qu'avec les donnees d'une enquete menee par le GPIP sur les meningites a pneumocoques. En revanche, les statistiques de l'Inserm ne semblent pas pertinentes. Malgre les imperfections liees au caractere retrospectif de cette enquete et a son manque d'exhaustivite, ces donnees chiffrees apportent des elements devant etre pris en compte dans les discussions relatives a la place des nouveaux vaccins diriges contre le pneumocoque et le meningocoque C, ainsi qu'a la politique vaccinale contre la coqueluche.

Épidémiologie de la bronchiolite du nourrisson en France

Abstract: Respiratory syncytial virus (RSV) bronchiolitis has become a major public health concern in France during the last decade. This winter epidemic mobilizes each year considerable means through the private ambulatory and public hospital nets. The epidemiology of RSV bronchiolitis remains difficult to characterize because of the lack of consensus for its definition. Several French studies are described here which suggest an increase in severity of the epidemics since 10 years in France. Peaks are more important each year and involve younger patients. This phenomenon does not concern other winter epidemics such as rotavirus gastroenteritis or influenza in infants. A policy of prevention of RSV bronchiolitis seams to be necessary in our country in the future.

Initiation et durée de l’allaitement maternel dans les établissements d’Aix et Chambéry (France)**

Abstract: Resume L’objectif de l’etude etait d’estimer la duree d’allaitement maternel et d’identifier les facteurs associes a son initiation et au sevrage. Methode. – Une enquete prospective a ete menee aupres d’un echantillon de 353 femmes ayant accouche dans les maternites de l’agglomeration d’Aix–Chambery (Savoie, France). La duree d’allaitement a ete assimilee a une donnee de survie avec censures. Resultats. – La prevalence d’allaitement en etablissement etait de 70,8 % (66,1 – 75,5) (allaitement maternel exclusif = 39,9 % et allaitement mixte = 30,9 %). La prevalence de l’allaitement maternel atteignait 58,1 % (52,9 – 63,3) a un mois, et 12,2 % (8,3 – 16,1) a six mois. Sa duree mediane etait de 13 semaines (11,6 – 14,4). Les facteurs associes au sevrage etaient la mise au sein differee (risque relatif ajuste 〚RRa〛 = 1,25 〚1,03 – 1,52〛 au-dela d’une heure et RRa = 1,78 〚1,66 – 1,92〛 au-dela de huit heures), l’utilisation d’une tetine (RRa = 1,72 〚1,19 – 2,47〛), la pratique d’un allaitement a horaires fixes (RRa = 1,78 〚1,29 – 2,45〛), le choix tardif du mode d’alimentation (RRa = 1,70 〚1,45 – 2,00〛). Conclusion. – La frequence et la duree d’allaitement dans les maternites de l’agglomeration de Chambery etaient superieures aux estimations de l’enquete perinatale de 1998 et des enquetes ponctuelles publiees.

État et risque nutritionnel de l’enfant hospitalisé

Abstract: Resume Introduction. – La denutrition des enfants hospitalises est souvent meconnue. Patients et methodes. – Cette etude realisee « un jour donne » en janvier 1999, a evalue l’etat nutritionnel et les apports proteino-energetiques d’enfants hospitalises dans les onze services de medecine et de chirurgie de l’hopital Robert-Debre. Les criteres d’inclusion etaient : 1) un âge superieur a six mois, 2) une hospitalisation superieure a 48 h le jour de l’enquete, 3) l’absence de nutrition artificielle (nutrition enterale, parenterale, regime pour maladie metabolique). Resultats. – Cinquante-huit des 183 enfants hospitalises le jour de l’etude ont ete inclus dans l’analyse statistique. Le service d’hospitalisation etait medical (48 %), psychiatrique (31 %), et chirurgical (21 %). Une denutrition definie par un indice de masse corporelle (IMC) + 2 DS) et 74 % etaient entre ces deux bornes. Les apports mesures a l’hopital etaient insuffisants ( Conclusions. – La denutrition est ainsi frequente dans une population d’enfants hospitalises. L’apport energetique des enfants hospitalises est insuffisant ainsi que leur suivi par une dieteticienne.

Aspects cliniques des syndromes toxiniques streptococciques et staphylococciques

Abstract: Staphylococcus aureus and Streptococcus pyogenes produce a lot of toxins, some of them responsible for specific diseases. Staphylococcal food poisoning is due to ingestion of enterotoxin containing food. Seven toxins have been isolated so far. Generalized exfoliative syndrome is related to exfoliatin. Young children are particularly affected. The disease consists in a cutaneous exfoliation usually limited with a favourable outcome. The mucus membranes are not involved. The nose or pharynx are the most usual portal of entry. Staphylococcus aureus is not grown from the bullae. Severe extensive forms have been observed particularly in neonates (Ritter's disease). Bullous impetigo is also due to exfoliatin. It consists in the presence of a restricted number of cloudy bullae, from which staphylococcus can be grown. It is a mild disease with a favourable outcome within a few days. Scarlet fever is related to the streptococcal erythrogenic toxins. The classic form of the disease is presently rare. This disease may be related to staphylococcus as a complication of arthritis, osteomyelitis or wound super-infection. Bacteremia is usual. Staphylococcal scarlet fever is not related to exfoliatin as previously believed, but to enterotoxins or TSST-1, so it seems to be an abortive form of toxic shock syndrome. Toxic shock syndrome is defined as a multi organ failure syndrome with a rapid onset, fever, rash followed by desquamation, vomiting and diarrhea, hypotension, conjunctivitis and strawberry tongue. The disease is related to an infection or colonisation with a toxin (TSST-1) producing strain of Staphylococcus aureus. Enterotoxins (mainly C) may be involved. The disease may occur in childhood, sometimes after superinfection of varicella. The mortality is low (5%) and mainly due to ARDS or cardiac problems. Erythrogenic toxins produced by Streptococcus pyogenes are involved in a streptococcal form of toxic shock syndrome with a quite similar presentation. In most cases however, a cutaneous or soft tissue infection is at the origin. Necrotizing fasciitis complicating varicella is a classic cause in children. Bacteremia is often observed. The mortality rate is as high as 60%. The streptococcal strains involved in north america use to produce the toxin erythrogenic A, the european cases seem to be more related to strains secreting the B toxin with a dysregulation of the mechanisms which control the secretion of the toxin. Staphylococcus strains producing the Panton and Valentine leucocidin are responsible for chronic or relapsing furonculosis and above all for a very severe necrotizing pneumonia observed in children and young adults presenting as an acute respiratory distress syndrome with leucopenia, hemoptysis and shock carrying a heavy mortality rate. Besides these specific diseases, staphylococcal and streptococcal toxins may be involved in some syndromes of unknown origin, in which the intervention of superantigens seems very likely. Kawasaki syndrome is among them as strains producing staphylococcal and streptococcal toxins have been grown from patients with Kawasaki syndrome. In the same way, the intervention of toxins is suspected in the determination of sudden infant death syndrome and atopic eczema.

Evaluation et stratθgies de prise en charge de la douleur aiguδ en ambulatoire chez l'enfant de un mois α 15 ans

Abstract: This paper is the text of recommendations drawn up by a working group of the French national agency, the Agence nationale d'accreditation et d'evaluation en sante (ANAES), on the management of acute pain in ambulatory care of children.

[Sciatic paralysis after a buttock intramuscular injection in children: an ongoing risk factor].

Abstract: Intramuscular injections are regularly recommended for the administration of certain drugs in children. This article underlines the fact that buttock intramuscular injection risks injury to the sciatic nerve, which may lead to lower limb palsy, most often presenting as paralytic drop foot. This condition rarely results from direct traumatic lesion of the sciatic nerve, but usually from the caustic effect of the injected drug. It may occur in older children and adolescents, as well as in infants and younger children. Therefore, the buttocks should not be used as an intramuscular injection site in children whatever their age. In the case of sciatic nerve injury following intramuscular injection, extrafascicular neurolysis may prevent the occurrence of paralysis.

Syndrome hemolytique et uremique typique post-diarrhee: Aspects cliniques

Abstract: Resume Chaque annee en France, une centaine d'enfants ont un syndrome hemolytique et uremique (SHU) typique post-diarrhee, la majorite d'entre eux ayant moins de trois ans. L'association a une infection a E. coli producteurs de verotoxines (VTEC), principalement du serotype O157 : H7, est retrouvee dans environ 85 % de cas. Le tableau clinique est caracterise par une phase prodromique comportant une diarrhee souvent sanglante, precedant le SHU de 1 a 15 jours. Le SHU survient brutalement, caracterise par l'association d'une anemie hemolytique avec schizocytes, d'une thrombopenie et d'une insuffisance renale aigue. L'atteinte d'autres organes est possible : colite hemorragique severe avec prolapsus rectal, eventuelle necrose de la paroi colique ou stenose secondaire, pancreatite aigue, atteinte du systeme nerveux central qui conditionne a l'heure actuelle le pronostic vital. La mise en route precoce d'un traitement symptomatique rigoureux permet que le taux de mortalite soit inferieur a 5 %, la plupart des deces etant lies a l'atteinte du systeme nerveux central. Cinq a 10 % des enfants evoluent vers l'insuffisance renale terminale, rarement d'emblee, plus souvent apres recuperation d'une certaine fonction renale avec insuffisance renale chronique pendant quelques annees. Apres 15 annees ou plus de recul, au moins un tiers des patients ont une proteinurie et/ou une hypertension arterielle, eventuellement une insuffisance renale chronique ou terminale. Les elements de mauvais pronostic renal sont, a la phase aigue, une atteinte colique severe, une atteinte du systeme nerveux central, une polynucleose neutrophile superieure a 20 000/mm3, et une duree d'anurie initiale superieure a une semaine. Le role des VTEC fait de cette affection un probleme de sante publique. Les recommandations a visee preventives sont essentielles.

Ostéomyélite récurrente multifocale chronique de l’enfant :à propos de 17 observations

Abstract: Resume L’osteomyelite recurrente multifocale chronique est une entite anatomoclinique de pathogenie mysterieuse qui peut simuler une neoplasie ou une osteomyelite infectieuse. Populations et methodes. – Nous rapportons une etude retrospective de 17 enfants (cinq garcons, 12 filles), suivis pendant sept ans et demi (mediane : quatre ans ; six mois a 25 ans). Resultats. – Il s’agissait pour la tres grande majorite d’une forme sporadique, dont le diagnostic a ete porte avec retard (deux semaines a cinq ans), et revelee habituellement par des douleurs osseuses inflammatoires ou une tumefaction isolee. Trois enfants presentaient initialement une forme monostotique. Une dermatose en cours d’evolution ou presente d’emblee a pu faciliter le diagnostic pour huit enfants. Les radiographies osseuses etaient le plus souvent normales au debut ou ont montre des remaniements osseux non specifiques. La scintigraphie osseuse a permis de demasquer certaines localisations cliniquement silencieuses. La biopsie, realisee chez sept patients, montrait une atteinte osseuse inflammatoire non specifique. Les examens microbiologiques etaient constamment negatifs. Les traitements utilises ont ete tres divers selon les centres et l’evolution de la maladie. Sept enfants ont eu une antibiotherapie d’epreuve sans resultat. Les anti-inflammatoires non steroidiens et les corticoides ont ete utilises avec une efficacite variable, souvent transitoire. La salazopyrine et les biphosphonates proposes chez deux patients ont induit une remission aisee et durable. Quatre patients sont perdus de vue, trois gardent un fond douloureux permanent malgre les traitements proposes, deux sont asymptomatiques sous traitement, cinq ont peu de symptomes et trois sont en remission sans traitement. Conclusion. – La description de notre serie de patients permet de rappeler les principales caracteristiques cliniques et radiologiques de cette entite encore mal connue, dont l’evolution est parfois prolongee et les difficultes de prise en charge bien reelles.

Préparations pour nourrissons et préparations de suite à base de protéines de soja : données actuelles

Abstract: Resume Les preparations pour nourrissons et les preparations de suite a base de proteines de soja (PPS) commercialisees en France sont des produits dietetiques sans lactose, sans saccharose, sans gluten ; leur composition en proteines, glucides, lipides, sels mineraux, vitamines repond aux criteres de composition definis par les directives de la Commission des Communautes Europeennes (91/321/CEE–96/4 CEE) ; elles sont garanties sans organismes genetiquement modifies (OGM) par les industriels. Pendant longtemps les PPS ont ete les seuls aliments dietetiques utilisables chez les nourrissons qui ne toleraient pas le lait de vache (intolerance au lactose ou allergie aux proteines lactees). Aujourd’hui, du fait de la diversite des aliments dietetiques sans lactose et/ou sans proteines entieres de lait de vache et du risque d’allergie aux proteines de soja, la place des PPS dans le traitement de ces affections s’est reduite. L’interet des PPS n’a pas ete demontre pour les coliques du nourrisson. Elles n’ont pas de place dans la prevention des manifestations allergiques ni dans l’alimentation des enfants prematures. Elles peuvent etre utilisees pour l’alimentation des enfants de parents vegetaliens qui ne souhaitent pas utiliser de preparations a base de lait de vache. Des travaux recents ont montre que les PPS contiennent des quantites elevees de phyto-œstrogenes presents dans de nombreux vegetaux, en particulier d’isoflavones. Si chez l’adulte la consommation de phyto-œstrogenes alimentaires parait avoir des effets benefiques dans la prevention de certaines maladies, chez l’enfant leurs effets potentiels sont inconnus, des donnees experimentales suggerant de possibles effets deleteres sur le developpement neuro-endocrinien. Bien que les PPS soient utilisees depuis plus de 30 ans sans qu’il ait ete rapporte d’anomalies du developpement endocrinien, il parait prudent dans l’etat actuel des connaissances de reduire et si possible d’eliminer les phyto-œstrogenes des preparations pour nourrissons et des preparations de suite a base de proteines de soja.

Pneumonies staphylococciques graves de l'enfant

Abstract: Resume Entre 1986 et 1999, huit observations de pneumopathies severes liees a des souches de staphylocoque dore produisant la leucocidine de Panton et Valentine (PVL) ont ete adressees au Centre national de reference des toxemies a staphylocoque. Tous ces patients, sauf un etaient des enfants. Ceci a amene a conduire une etude prospective durant l'annee 1999 destinee a definir les caracteristiques cliniques de ces pneumopathies. La pneumonie staphylococcique a ete definie selon les criteres usuels. La recherche du gene codant pour la PVL a ete pratiquee sur toutes les souches, les cas associes avec la production de PVL ont ete consideres comme le groupe d'etude. Les pneumopathies nosocomiales ont ete exclues. Cinquante-deux cas ont ete collectes et parmi ceux-ci 16 produisaient la PVL. Les pneumonies sont survenues chez des sujets plus jeunes (mediane d'âge = 14,8 ans contre 70,1 ans), en bonne sante prealable alors que parmi le groupe controle 40 % avaient une maladie sous-jacente. Les elements notables etaient la presence d'une infection virale les jours precedents (45 % contre 9 %), la frequence du choc (81 contre 53 %), de la detresse respiratoire (75 contre 50 %), des hemoptysies (38 contre 3 %). Une leucopenie etait presente dans 79 % des cas. La mortalite est plus elevee dans les groupes PVL (75 contre 47 %). La pneumonie staphylococcique severe associee a un choc, une leucopenie, une hemoptysie et un haut risque de mortalite avait deja ete decrite chez l'enfant et l'adulte jeune. Nous demontrons la relation entre ce syndrome et la production de PVL par Staphylococcus aureus . Il semble que l'infection virale constitue le primum movens par une alteration de l'epithelium respiratoire permettant secondairement l'invasion par Staphylococcus aureus . L'effet necrosant de la PVL entraine une pneumopathie massive hemorragique et necrotique. La pneumonie staphylococcique necrosante est une nouvelle entite dont la frequence est probablement sous-estimee. Des etudes ulterieures sont necessaires pour determiner les facteurs de pronostic, le role du portage staphylococcique et de l'infection virale. La description de ce nouveau syndrome pourrait amener a des modifications dans le traitement des pneumonies staphylococciques de l'enfant.

Mastoïdites aiguës extériorisées de l’enfant : à propos d’une série de 48 cas

Abstract: Resume Les ethmoidites aigues exteriorisees sont des infections bacteriennes qui exposent a un risque de diffusion de l'infection a l'orbite et aux espaces endocrâniens. L'antibiotherapie adaptee aux germes responsables est donc un volet essentiel du traitement. Population et methode. – Les dossiers des enfants hospitalises de 1995 a 2003 pour ethmoidite aigue exteriorisee ont ete revus retrospectivement, en etudiant plus particulierement les resultats des examens bacteriologiques et les traitements antibiotiques administres. Resultats. – Sur ces neuf annees, 125 enfants, âges en moyenne de 4,5 ans, ont ete hospitalises pour ethmoidite aigue exteriorisee. Sur 80 hemocultures, 73 etaient steriles, dans les autres cas on a retrouve un staphylocoque, un pneumocoque ou un streptocoque. La recherche d'antigenes solubles sanguins effectuee chez 5 enfants a ete negative. Dix enfants ont eu une ponction d'un abces intraorbitaire, qui s'est revelee sterile dans 5 cas, on a retrouve un staphylocoque dans 4 cas et un pneumocoque dans un cas. Le traitement antibiotique a comporte dans la plupart des cas l'association cefotaxime et fosfomycine, pour une duree moyenne de 5,6 jours. Treize pour cent des enfants ont recu une triple ou une quadruple antibiotherapie. Discussion. – L'enquete bacteriologique est decevante dans les ethmoidites aigues exteriorisees. Dans notre serie, comme dans les series publiees dans la litterature, les germes les plus frequemment retrouves sont le staphylocoque, le pneumocoque et le streptocoque. Conclusion. – Compte tenu des germes le plus souvent rencontres dans cette affection et de leur profil de resistance aux antibiotiques, l'antibiotherapie de premiere intention doit comporter l'association cefotaxime–fosfomycine.

Hydrolysats de protéines : laits hypoallergéniques et formules extensivement hydrolysées. Bases immuno-allergologiques de leur utilisation dans la prévention et le traitement de l’allergie au lait

Abstract: Resume L’allergie aux proteines du lait de vache (APLV) a une incidence de 2,5 %. Les laits hypoallergeniques (HA) sont des hydrolysats partiels contenant du lactose. Les formules extensivement hydrolysees (FEH) contiennent de plus petits peptides et sont sans lactose. Aucun hydrolysat n’est totalement depourvu de proteines intactes contaminantes. L’allergenicite primaire comme l’allergenicite croisee sont etablies pour les laits HA. Les FEH sont depourvues d’allergenicite primaire et ont un faible risque d’allergenicite croisee. Les auteurs rapportent les mesures prises pour la prevention dans les groupes d’enfants a risque : l’eviction des produits laitiers chez la femme enceinte ou allaitant ne fait pas l’objet d’un consensus. L’allaitement exclusif ou complete par un hydrolysat est conseille sans determination actuelle du type d’hydrolysat, partiel ou extensif. Seuls les hydrolysats extensifs de caseine sont toleres chez 90 % des allergiques et doivent etre prescrits en premiere intention. Le recours a un bilan allergologique par prick-tests aide au choix d’un autre hydrolysat. Les APLV severes avec retard de croissance, ou le syndrome des allergies alimentaires multiples, ou encore l’inefficacite des FEH, justifient la prescription d’une formule d’acides amines (Neocate®). Une diversification selon des regles de securite s’attache a prevenir l’installation d’un syndrome des allergies alimentaires multiples, qui prolonge l’evolution naturelle de l’APLV.

La diarrhée aiguë et l’infection à rotavirus chez l’enfant : confrontation des données d’activité des urgences médicales et du laboratoire de microbiologie de l’hôpital Armand–Trousseau (Paris) entre 1988 et 2001

Abstract: Resume Materiel et methodes.– Pendant la periode comprise entre le 1 er octobre 1988 et le 31 mars 2001, les donnees d’activite de consultation et d’admission aux urgences pour diarrhee aigue ainsi que les donnees d’identification des rotavirus au laboratoire de microbiologie de l’hopital Armand–Trousseau de Paris, ont ete saisies et confrontees. Resultats.– L’activite de consultation aux urgences pour diarrhee aigue etait continue sur l’annee avec plusieurs epidemies dont la principale se situait en hiver. L’epidemie hivernale a augmente en importance depuis 1988, en parallele avec celle de l’activite des urgences. La diarrhee aigue a represente ainsi 9,3 a 11,1 % des motifs de consultation aux urgences. Le taux d’hospitalisation des diarrhees aigues est reste eleve et stable depuis douze ans (16,5 % a 21 %). Il etait maximal au pic epidemique d’hiver (22 a 26 %). Le rotavirus a ete identifie dans 22,4 % des prelevements, et son taux annuel de detection a augmente de 10 % en 1989 a 31 % en 2001. Le rotavirus etait isole principalement pendant l’epidemie d’hiver, ou son taux d’isolement atteignait 50 a 70 % au pic de l’epidemie. Discussion. – Ces donnees sont preliminaires et limitees a un seul centre d’accueil des urgences pediatriques parisien. De surcroit, de nombreux biais peuvent etre identifies, lies a la methodologie utilisee dans cette etude. Toutefois, ces resultats suggerent une gravite croissante de l’epidemie hivernale de gastroenterite aigue dont le principal agent est le rotavirus. Le taux eleve, et apparemment incompressible, d’hospitalisation en hiver pour cette infection temoigne de la gravite de l’epidemie et de la difficulte permanente de prise en charge ambulatoire de ces patients. Conclusion.– Malgre les efforts deployes pour favoriser sa prise en charge ambulatoire, la diarrhee aigue est une des principales causes d’hospitalisation dans nos urgences pediatriques en hiver. Ces donnees necessitent d’etre confrontees a des donnees nationales avant d’envisager une strategie de prevention vaccinale.

Complications cardiovasculaires du syndrome de Kawasaki : résultats d’une enquête cardiopédiatrique multicentrique française

Abstract: Resume Une enquete prospective a ete menee du 1 er mars 1995 au 29 fevrier 1996 par l’intermediaire de plusieurs centres de cardiologie pediatrique francais afin d’etudier les atteintes cardiovasculaires survenant au cours du syndrome de Kawasaki, et de decrire l’aspect echocardiographique et l’evolution des lesions coronaires. Materiel et methodes. – Quarante-neuf observations de syndrome de Kawasaki ont ete recueillies et analysees pendant la periode d’etude. Resultats. – Il s’agissait de 32 garcons et de 17 filles (sex-ratio : 1,9) âges de moins d’un an dans dix cas (20,4 %), d’un a cinq ans dans 27 cas (55,1 %) et de plus de cinq ans dans 12 cas (24,5 %). Tous les criteres diagnostiques etaient presents dans 42 cas (85,1 %). Un traitement par immunoglobulines par voie intraveineuse a ete entrepris chez 45 enfants (91,8 %) dont 20 (40,8 %) avant le septieme jour inclus d’evolution. Les complications cardiovasculaires comportaient : des epanchements pericardiques dans 12 cas (24,5 %), une simple dilatation coronaire dans sept cas (14,3 %) et des anevrismes coronaires de taille moderee dans sept cas (14,3 %) dont deux cas avec une hypokinesie ventriculaire gauche severe. Aucun deces n’a ete deplore. La normalisation du diametre des arteres coronaires a ete observee dans un delai de deux a neuf mois chez tous les patients ayant une simple dilatation et chez quatre patients atteints d’anevrisme. Apres deux ans au moins d’evolution il persistait un anevrisme de petite taille dans un seul cas. Conclusion. – Malgre une administration tardive d’immunoglobulines dans la majorite des cas, les complications cardiovasculaires severes ont ete rares et l’evolution finale des atteintes coronaires a ete favorable.

Lithiase biliaire chez l’enfant drépanocytaire : expérience d’un hôpital pédiatrique parisien

Abstract: Resume Introduction. – La lithiase biliaire est frequente chez l’enfant drepanocytaire. Ses complications sont difficiles a differencier des crises douloureuses abdominales vaso-occlusives et elles peuvent parfois menacer le pronostic vital du patient. Materiel et methode. – Nous avons etudie les resultats de l’echographie abdominale de 185 enfants drepanocytaires âges de zero a 18 ans et leur suivi a l’hopital d’enfants Armand-Trousseau (Paris) de 1982 a 1998. Resultats. – Une lithiase biliaire etait presente chez 26 patients. La lithiase a ete decouverte chez 12 patients devant une manifestation clinique. Vingt-huit pour cent des patients asymptomatiques porteurs d’une lithiase ont developpe secondairement des manifestations cliniques dans un delai maximum de deux ans et demi. Une cholecystectomie par cœlioscopie a ete effectuee dans neuf cas et par laparotomie dans 17 cas. La duree d’hospitalisation postoperatoire etait en moyenne plus courte dans le groupe de patients operes par cœlioscopie que dans le groupe de patients operes par laparotomie. L’examen anatomopathologique montrait des lesions de cholecystite subaigue ou chronique dans 85 % des cas. Conclusion. – Chez l’enfant drepanocytaire, nous conseillons de rechercher attentivement une lithiase biliaire devant toute manifestation abdominale. Nous preconisons d’effectuer une echographie abdominale annuellement des l’âge de sept ans. Nous recommandons de faire une cholecystectomie des la decouverte d’une lithiase biliaire.

Infections graves chez l'enfant drépanocytaire : aspects cliniques et prévention

Abstract: Sickle-cell disease (SCD) is associated with frequent and often severe infections as a result of immune function impairment and functional asplenia. Also, infection can trigger a vasoocclusive crisis. Pneumonococcal bacteremia and meningitis due to S. pneumoniae are often lethal and justify the penicillin prophylaxis, which has provided a dramatic decrease in early mortality bacterial pneumonia is common in patients younger than four years, with most cases being due to S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Acute chest syndrome is both a difficult differential diagnosis and a common concomitant of bacterial pneumonia, because they are often intricated. Osteomyelitis is generally due to Salmonella, most often S. enteritidis. Multiple foci are common and treatment is difficult, with some patients developing chronic osteomyelitis with sequestration. Osteomyelitis is less frequent in developed countries and must been differentiated with bone infarction by use of bone scintigraphy. Parvovirus B19 infection causes acute erythroblastopenias. Malaria does not result in cerebral malaria, but can lead to severe anaemia or vasoocclusive crisis, and should therefore be effectively prevented. Antimicrobials are generally selected for efficacy against pneumococci (septicemia, meningitis), Salmonella (osteomyelitis, meningitis), and M. pneumoniae (pneumonia). Prophylactic therapy is of paramount importance and relies on long-term or lifelong penicillin therapy started at three months of age and no closely-spaced immunizations, most notably against peumococci, hepatitis B virus, S. typhi and H. influenzae. Resistant pneumococcal strains have not been reported to cause prophylactic treatment failures. New conjugated pneumococcal vaccines are effective in protecting very young infants and should therefore be used in sickle cell patients.

Quelles sont les techniques de désencombrement bronchique et des voies aériennes supérieures adaptées chez le nourrisson

Abstract: Resume La kinesitherapie respiratoire dans l'obstruction bronchique du nourrisson est largement prescrite et recommandee dans les pays europeens continentaux francophones alors qu'elle est contre-indiquee, voire bannie dans les pays anglo-saxons. Cela tient aux methodologies therapeutiques differentes d'origine historique, les Anglo-Saxons pronant le golden standard d'une kinesitherapie conventionnelle derivant des methodes appliquees a l'adulte et au grand enfant qui s'appuie sur le drainage postural, les tapotements et les expirations forcees que ne supportent pas les petits patients. Tandis que les Europeens continentaux (latins) privilegient les techniques expiratoires passives et lentes, associees a une toux reflexe, lorsque le patient n'est pas intube, et aux expirations forcees accompagnees de pressions-vibrations lorsque le patient est intube-ventile, manœuvres mieux tolerees. Les arguments en faveur de cette seconde methodologique de types clinique, mecanique ou stethacoustique, quoique preliminaires, tracent une piste prometteuse et interessante. Des travaux de validation devraient etre poursuivis et encourages afin d'acceder a une evidence scientifique solide. L'indication principale de la kinesitherapie respiratoire reste l'exces de secretions, mais le type d'obstruction multifactorielle (associant œdeme, bronchospasme, encombrement) doit etre pris en compte et la kinesitherapie devrait etre precedee le plus souvent d'une aerosoltherapie adequate dont les effets secondaires doivent etre deceles. Les precautions, indications et contre-indications doivent etre connues par les kinesitherapeutes dont la formation actuelle en kinesitherapie du petit enfant devrait etre approfondie et davantage orientee vers la comprehension des phenomenes mecaniques de la ventilation du tout-petit ainsi qu'a l'evaluation correcte de l'obstruction bronchique via les signes cliniques classiques et les parametres objectifs que constituent la mesure de la saturation oxyhemoglobinee et l'auscultation pulmonaire. Le desencombrement des voies aeriennes extrathoraciques s'appuie sur un ensemble de techniques empiriques dont la validation fait actuellement defaut mais dont les resultats cliniques immediats peuvent s'averer convaincants.

La gastrite collagène, une cause rare d’anémie chez l’enfant. À propos de deux cas

Abstract: When a child presents a severe anemia or resistant to iron supplementation, an upper gastrointestinal endoscopy has to be realized to find special causes. Case reports. – We report observations of two patients, respectively 11 and 12 years old, who were admitted to hospital for a severe microcytic, hypochromic, aregenerative anemia (hemoglobin less than 50 g/L) due to an iron deficiency. The two children’s history did not reveal a deficient diet, gastrointestinal tract disorder, ingested toxic or gastrotoxic drugs, or exteriorized hemorrhage. Upper gastrointestinal endoscopy showed a macroscopic pattern of gastritis. The stomach biopsies revealed subepithelial collagenous deposits. Conclusion. – The collagenous gastritis involves lesions similar to those described in the small intestine (collagenous sprue) and colon (collagenous colitis). The pathogenic factors of the three entities are presently unknown, but they are often associated with autoimmune pathology. These two observations are the third and the fourth pediatric cases described.

Duplication œsophagienne chez l’enfant.À propos de sept cas

Abstract: Resume Les duplications œsophagiennes representent 10 a 20 % des malformations de l’œsophage et 15 a 20 % des duplications digestives. Patients et methodes. – Nous rapportons une serie de sept cas de duplications œsophagiennes colliges entre 1985 et 1999. Resultats. – Le sex-ratio etait de 2,5. Le diagnostic a ete fait avant l’âge de six mois dans cinq cas. La symptomatologie clinique a comporte des signes respiratoires dans 86 % et des signes digestifs dans 71 % des cas. Le diagnostic a ete evoque sur l’association d’une masse mediastinale posterieure a des malformations vertebrales dans cinq cas sur sept. La duplication a ete kystique dans cinq cas et tubulaire dans deux cas. Elle s’est compliquee dans un cas d’une perforation dans la plevre. L’intervention a consiste en une exerese totale de la duplication dans quatre cas et subtotale dans deux cas. Pour le septieme patient (perforation de la duplication dans la plevre), l’acte chirurgical a comporte un drainage thoracique associe a une gastrostomie d’alimentation. L’examen histologique des six pieces operatoires a confirme le diagnostic de duplication œsophagienne en mettant en evidence une musculeuse lisse disposee en deux couches. L’evolution a ete marquee par le deces d’un patient. Les six autres ont eu une evolution favorable avec un recul moyen de quatre ans. Discussion. – Les manifestations cliniques des duplications œsophagiennes sont variables, essentiellement d’ordre respiratoire et digestif. Leur diagnostic est souvent pose avant l’âge de deux ans devant l’association d’une masse mediastinale posterieure a des malformations vertebrales. En dehors des formes tubulaires qui sont rares, le diagnostic ne peut etre confirme que par l’etude histologique de la piece operatoire. Conclusion. – Les duplications œsophagiennes sont rares et posent souvent un probleme de diagnostic positif. Leur traitement est chirurgical et doit etre entrepris avant l’apparition des complications.

Effets délétères du tabagisme maternel au cours de la grossesse

Abstract: Maternal smoking during pregnancy has many consequences, manifesting prior to, during and after pregnancy, mainly: fertility difficulties; obstetrical accidents such as extrauterine pregnancy, premature labour and early placenta detachment; intrauterine growth retardation; increased perinatal morbidity; increased susceptibility to respiratory diseases in infancy and childhood; increased rate of sudden infant death; and alteration of cognitive development and behavioral disorder in childhood. Postnatal smoke exposure increases the respiratory complications in infancy and childhood. Considering the severity of these deleterious effects, the development of a large preventive policy appears necessary.

La synovite villonodulaire et pigmentee. Forme diffuse et forme localisee chez l@εnfant

Abstract: Resume La synovite villonodulaire est une tumeur de la synoviale articulaire benigne mais a fort pouvoir proliferatif et destructeur pour les structures avoisinantes. La localisation au genou est preferentielle. Les deux formes cliniques de cette affection, diffuse et localisee, sont illustrees par deux observations. Observations. – 1) Un garcon de neuf ans et neuf mois etait atteint d’une monoarthrite chronique du genou gauche. La ponction articulaire a decouvert une hemarthrose. L’imagerie par resonance magnetique montrait un epaississement considerable de la synoviale avec hyposignaux en T1 et T2. Le diagnostic de synovite villonodulaire a ete affirme par l’examen histologique, conduisant a la realisation d’une synovectomie totale. 2) Un garcon de 13 ans et huit mois a consulte pour une tumefaction pararotulienne interne du genou droit, d’allure kystique. L’imagerie par resonance magnetique montrait une masse heterogene, avec hyposignaux en T1 et T2 correspondant a des depots d’hemosiderine. On a pratique l’exerese de cette tumeur, dont l’aspect brunâtre et hemorragique a fait porter le diagnostic de synovite villonodulaire, confirme par l’histologie. Conclusion. – La synovite villonodulaire se manifeste par une symptomatologie d’emprunt, trompeuse. Le diagnostic doit etre suspecte en cas d’hemarthrose. L’imagerie par resonance magnetique est tres evocatrice. Le traitement est chirurgical, d’autant plus efficace et definitif qu’il aura ete precoce.

Analgésie par le protoxyde d’azote pour la réalisation de la biopsie rénale percutanée chez l’enfant

Abstract: Resume La qualite de l’analgesie procuree par l’utilisation du melange gazeux equimolaire protoxyde d’azote-oxygene (MEOPA/Entonox®) au cours de la biopsie renale percutanee chez l’enfant a ete evaluee. Patients et methodes. – Il s’agit d’une etude pediatrique, prospective, non controlee, realisee sur une periode de 17 mois incluant 107 enfants chez qui ont ete realisees 113 biopsies renales. L’evaluation de la qualite de l’analgesie a ete realisee a partir des reponses des enfants a un questionnaire, et des observations d’une infirmiere. Resultats. – Ce protocole d’analgesie a ete efficace dans 86,5 % des cas. Des effets secondaires mineurs et reversibles en moins de quelques minutes a l’arret de l’inhalation ont ete notes dans un tiers des cas. Cette methode a ete bien acceptee par les patients. Elle est facile d’utilisation sous couvert du respect de quelques regles de securite. Conclusion. – L’analgesie procuree par le melange equimolaire de protoxyde d’azote et d’oxygene est efficace dans la prevention de la douleur lors de la biopsie renale chez l’enfant. L’utilisation de cette technique permet la realisation de ce geste douloureux et anxiogene dans la serenite.

Traitement des angines aiguës à streptocoque β-hémolytique du groupe A chez l’enfant par la josamycine pendant cinq jours

Abstract: Resume Materiel et methodes. – Dans une etude ouverte randomisee, 325 enfants âges de deux a 15 ans atteints d’une angine a streptocoque β-hemolytique du groupe A diagnostiquee par un test de detection rapide ont ete traites par la josamycine a 50 mg·kg –1 ·j –1 en deux prises pendant cinq jours ou par la penicilline a la dose de 50 000 a 100 000 UI/j en trois prises pendant dix jours. Une evaluation clinique et un prelevement de gorge pour culture a la recherche du streptocoque β-hemolytique du groupe A ont ete realises a l’inclusion (V1), a la fin du traitement (V2 : j12) puis a distance (V3 : j30). En cas de cultures positives a V2 et/ou V3, une etude de l’ADN bacterien des souches de streptocoque β-hemolytique du groupe A par RFLP (restriction fragment length polymorphism) a permis de distinguer les persistances (souches identiques a V1 et V2), les rechutes (eradication a V2 et reapparition de la meme souche a V3) des reinfections (eradication a V2 et reapparition d’une souche differente a V3). Resultats. – Deux cent vingt-trois patients de la population per protocole ont ete analyses pour les criteres bacteriologique et clinique. En fin de traitement, le taux de succes bacteriologique a ete de 82 % pour la josamycine et 80 % pour la penicilline ; la guerison clinique a ete de 90 % et 89 % respectivement. A distance, le taux de rechute bacteriologique a ete de 12 % dans le groupe josamycine et de 13 % dans le groupe penicilline. La tolerance a ete bonne dans les deux groupes avec une incidence d’evenements indesirables de 14 % pour la josamycine et 10 % pour la penicilline. Conclusion. – Dans cette etude de non-inferiorite, la josamycine en traitement court s’est revelee aussi efficace que le traitement de reference chez les enfants ayant une angine aigue a streptocoque β-hemolytique du groupe A.

Syndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser: Associations pathologiques

Abstract: Resume Le syndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) (agenesie des structures mulleriennes chez la fille) est souvent associe a d’autres anomalies : renales ou osseuses, surdite, tumeurs ovariennes. Les anomalies ovariennes fonctionnelles sont meconnues. Observations. – Cinq nouveaux cas de MRKH sont rapportes. Ils etaient associes a une surdite dans deux cas, a des anomalies renales dans trois cas, a des anomalies vertebrales dans un cas, a un exces de poids et un dysfonctionnement ovarien dans quatre cas (syndrome des ovaires polykystiques, puberte precoce, hyperandrogenie). Dans les cinq cas, une anomalie de position des ovaires expliquait l’absence de fiabilite de l’echographie. Conclusion. – Le diagnostic de syndrome de MRKH implique la recherche d’autres anomalies. Un trouble fonctionnel ovarien ne doit pas faire meconnaitre un syndrome de MRKH.