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Chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone in squamous-cell cancer of the esophagus

Abstract: BACKGROUND We conducted a multicenter, randomized trial to compare preoperative chemoradiotherapy followed by surgery with surgery alone in patients with stage I and II squamous-cell cancer of the esophagus. METHODS The preoperative combined therapy consisted of two one-week courses; each involved radiotherapy, in a dose of 18.5 Gy delivered in five fractions of 3.7 Gy each, and 80 mg of cisplatin per square meter of body-surface area, administered 0 to 2 days before the first day of radiotherapy. The surgical plan included one-stage en bloc esophagectomy and proximal gastrectomy by the abdominal and right thoracic routes, to be performed immediately after randomization in the group assigned to surgery alone and two to four weeks after the completion of preoperative chemoradiotherapy in the group assigned to combined therapy. RESULTS A total of 297 patients entered the study; 11 were found to be ineligible, and 4 were lost to follow-up. Of the remaining 282, 139 were assigned to surgery alone and 143 to combined therapy. After a median follow-up of 55.2 months, no significant difference in overall survival was observed; the median survival was 18.6 months for both groups. As compared with the group treated with surgery alone, the group treated preoperatively had longer disease-free survival (P=0.003), a longer interval free of local disease (P=0.01), a lower rate of cancer-related deaths (P=0.002), and a higher frequency of curative resection (P=0.017). However, there were more postoperative deaths (P=0.012) in the group treated preoperatively with chemoradiotherapy. Three prognostic factors were found to influence survival in a multivariate analysis: the disease stage, based on computed tomography; the location of the tumor; and whether the surgical resection was curative. CONCLUSIONS In patients with squamous-cell esophageal cancer, preoperative chemoradiotherapy did not improve overall survival, but it did prolong disease-free survival and survival free of local disease.

Accelerated fractionation compared ta conventional fractionation improves loco-regional control in the radiotherapy of advanced head and neck cancers: results of EORTC 22851 randomized trial

Abstract: BACKGROUND AND PURPOSE A 5 week-hyperfractionated and accelerated radiotherapy regimen without reduction of the total dose was developed to fight tumour repopulation during treatment and tumour hypoxia. The purpose of the study was to try to improve loco-regional control in high risk head and neck carcinoma treated with curative radiotherapy. METHODS AND MATERIALS From 1985 to 1995, a randomised controlled trial of the EORTC Cooperative Group of Radiotherapy (EORTC 22851) compared the experimental regimen (72 Gy/45 fractions/5 weeks) to standard fractionation and overall treatment time (70 Gy/35 fractions/7 weeks) in T2, T3 and T4 head and neck cancers (hypopharynx excluded). The end-point criteria were local and loco-regional control, overall and disease-free survival, and acute and late toxicities. Five hundred twelve patients were accrued. RESULTS Patients in the AF (accelerated fractionation) arm did significantly better with regard to loco-regional control (P = 0.02) resulting at 5 years in a 13% gain (95% CI 3-23% gain) in loco-regional control over the CF (conventional fractionation) arm. This improvement is of larger magnitude in patients with poorer prognosis (N2-3 any T, T4 any N) than in patients with more favourable stage. Multivariate analysis confirmed AF as an independent prognostic factor of good prognosis for loco-regional control (P = 0.03). Specific survival shows a trend (P = 0.06) in favour of the AF arm. ACUTE AND LATE TOXICITIES: Acute and late toxicity were increased in the AF arm. Late severe functional irradiation damage occurred in 14% of patients of the AF arm versus 4% in the CF arm. Two cases of radiation-induced myelitis occurred after doses of 42 and 48 Gy to the spinal cord. CONCLUSIONS This trial shows that accelerated radiotherapy improves loco-regional control in head and neck squamous cell carcinomas. A less toxic scheme should, however, be investigated and documented before using accelerated radiotherapy as a standard regimen of curative radiotherapy for head and neck cancers.

A randomised trial of accelerated versus conventional radiotherapy in head and neck cancer

Abstract: BACKGROUND AND PURPOSE To study the effect of accelerated radiation treatment in locally advanced head and neck cancer, a prospective randomised trial was conducted comparing two fractionation schemes which differed only in the overall treatment time; fraction size and total dose were the same in both arms. MATERIALS AND METHODS Eighty-two patients with stage 3 or 4 squamous cell cancer of the oral cavity, oropharynx, hypopharynx or larynx considered suitable for radical radiotherapy as primary treatment were stratified by site and stage and randomised to receive 66 Gy in 33 2 Gy daily fractions in 45-48 days (o.d.) or 66 Gy in 33 2 Gy twice daily fractions in 22-25 days (b.i.d.). RESULTS An initial improved clinical response in tumour control in the b.i.d. arm was not sustained and the 3 year recurrence free survival and overall survival rates were similar and not significantly different. The actuarial recurrence free survival was 49.1% in the b.i.d. arm and 44.3% in the o.d. arm. The disease free 3 year survival was 59.4% and 56.8%, respectively. The acute and late normal tissue effects were scored using the RTOG scale. As expected the acute effects were much greater in the b.i.d. arm. The combined grade 3 and 4 late effects were similar but the proportion of grade 4 reactions was significantly higher in the b.i.d. arm. The increase in grade 4 toxicity caused the trial to be discontinued after 82 of the planned 226 patients had been randomised. CONCLUSIONS The severity of the normal tissue effects and a failure to demonstrate sustained local control does not support this fractionation scheme in patients with such extensive head and neck cancer.

Dernières recommandations de l'ICRU pour la prescription, l'enregistrement et le compte rendu de la radiothérapie externe

Abstract: Due to the evolution of radiotherapy techniques and equipment, in 1993 the ICRU decided to modify the guidelines that had been published in the ICRU report 29 (1978) in regard to photon beam therapy and to insert them in Report number 50 (1993). Changes that were introduced mainly concerned the prescription, recording and reporting of external beam therapy with photons. While awaiting for the upcoming publication of the report focusing on external beam therapy with electrons, the ICRU decided to publish a supplement to Report 50, as new insights had been gained after discussions with the Nordic Association of Clinical Physicists (NACP). This supplement includes the following: more accurate definitions of the margins allowing the planned target volume to be derived from the clinical target volume, the internal target volume, the expected volume of organs at-risk and the conformity index. All three points will be included in the report focusing on external beam therapy with electrons as well as extensive discussions relating to the implementation of these new recommendations.

Randomized study of intensive MOPP-ABVD with or without low-dose total-nodal radiation therapy in the treatment of stages IIB, IIIA2, IIIB and IV Hodgkin's disease in pediatric patients: a pediatric oncology group study

Abstract: PURPOSE To determine whether the addition of low-dose total-nodal irradiation (TNI) in pediatric patients with advanced-stage Hodgkin's disease who have received eight cycles of alternating mechlorethamine, vincristine, procarbazine, and prednisone (MOPP) and doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine (ABVD) will improve the event-free survival (EFS) and overall survival (OS) when compared with patients who have received chemotherapy only. PATIENTS AND METHODS At diagnosis, 183 children and adolescents with stages IIB, IIIA2, IIIB, and IV Hodgkin's disease were randomized to receive eight cycles of alternating MOPP-ABVD with or without low-dose TNI. RESULTS Of 183 patients, four were rendered ineligible before treatment was initiated. One hundred sixty-one of 179 patients (90%) were in complete remission (CR) at the completion of eight cycles of alternating MOPP-ABVD; 81 were in the chemotherapy-only group and proceeded to observation off therapy, whereas 80 of 161 were to receive combined modality therapy (CMT). Nine of 80 patients randomized at the time of diagnosis to receive CMT did not receive radiation (RT) because of a protocol violation, but were monitored for EFS and OS and included in all analyses. The estimated EFS and OS rates at 5 years for the 179 eligible patients are 79% and 92%, respectively. The actuarial EFS at 5 years was 80% for patients who received CMT and 79% for patients who received MOPP-ABVD only. The OS for the former group is estimated to be 87% and for the latter patients 96%. Age < or = 13 years of age at diagnosis and the attainment of a clinical CR after three cycles of chemotherapy were associated with a statistically significant improved EFS. CONCLUSION Our results indicate that after the delivery of eight cycles of MOPP-ABVD, the addition of low-dose RT does not improve the estimated EFS or OS in pediatric patients with advanced-stage Hodgkin's disease.

Results of a European randomized trial of Etanidazole combined with radiotherapy in head and neck carcinomas

Abstract: Purpose: The aim of the study was to evaluate the efficacy and toxicity of Etanidazole, a hypoxic cell sensitizer, combined with radiotherapy in the treatment of head and neck squamous cell carcinoma Methods and Materials: A total of 374 patients from 27 European centers were included in this trial between 1987 and 1990 Treatment was either conventional radiotherapy alone (between 66 Gy in 33 fractions and 74 Gy in 37 fractions, 5 fractions per week), or the same radiotherapy dose plus Etanidazole 2 g/m 2 , three times weekly for 17 doses A minimization procedure, balancing for center, site, and T stage (T1-T3 vs T4) was used for randomization Results: Among the 187 patients in the Etanidazole group, 82% received at least 14 doses of the drug Compliance to the radiotherapy protocol was 92% in the Etanidazole group and 88% in the control group; the main cause of deviation was acute toxicity, which was observed at an equal rate in the two treatment groups Fifty-two cases of Grade 1 to 3 peripheral neuropathy were observed in the Etanidazole group vs 5 cases, all of Grade 1, in the control group (p < 0001) The 2-year actuarial loco-regional control rates were 53% in the Etanidazole group and 53% in the control group (p = 093), and the overall 2-year survival rates were 54% in each group (p = 099) Conclusion: Adding Etanidazole to conventional radiotherapy did not afford any benefit for patients with head and neck carcinoma This study failed to confirm the hypothesis of a benefit for patients with N0-N1 disease, which had been suggested by the results of a previous study (10)

Radiothérapie stéréotaxique fractionnée : résultats dans les adénomes hypophysaires, les neurinomes de l'acoustique et les méningiomes du sinus caverneux

Abstract: Resume Objectif de l'etude. — Mise au point pour optimiser l'irradiation des tumeurs cerebrales benignes, la technique de radiotherapie stereotaxique fractionnee permet l'irradiation d'un volume reduit (2, 1 cm3 ; 16 mm de diametre) avec un fractionnement standard. Les resultats d'une analyse retrospective multicentrique sont presentes. Materiel et methodes. — La radiotherapie stereotaxique fractionnee utilise les principes balistiques et dosimetriques de la radiochirurgie : reperage stereotaxique, irradiation par multifaisceaux, collimation secondaire, dosimetrie tridimensionnelle. Le fractionnement est rendu possible par l'utilisation d'un dispositif stereotaxique non invasif et repositionnable. La technique a ete utilisee pour traiter des adenomes hypophysaires (86 patients), des neurinomes de l'acoustique (32 patients), et des meningiomes du sinus caverneux (26 patients). Resultats. — Adenomes hypophysaires: les taux cumules de reponse objective tumorale (42 patients) etaient respectivement de 42 %, 69 % et 88 % a 24, 48 et 60 mois. Les taux cumules de reponse objective hormonale (32 patients) etaient respectivement de 53 %, 75 % et 85 % a 24, 48 et 60 mois. Le risque cumule d'insuffisance hypophysaire radio-induite variait de 18 % pour la GH a 42 % pour la TSH a 48 mois. Aucune autre complication n'a ete energistree. Neurinomes de l'acoustique : 33 tumeurs de diametre inferieur a 25 mm ont ete traitees chez 32 patients. Le controle tumoral a ete assure pour 29 des 33 tumeurs : 14 stabilisations, 15 regressions et trois progressions. Une audition utile a pu etre maintenue chez neuf des dix patients. Seuls trois patients (9 %) avaient une complication persistante. Meningiome du sinus caverneux: il a ete note 17 reponses cliniques sur 19, 20 stabilisations tumorales, une reponse partielle et une progression (22 patients evaluables par IRM). Une cecite unilaterale radio-induite a ete observee. Conclusion. — Pour ces tumeurs benignes, la reduction du volume irradie obtenue par radiotherapie stereotaxique fractionnee semble plus adaptee au traitement des tumeurs benignes de petit volume que la radiotherapie standard. Le fractionnement de la dose reduit le risque de lesion severe des tissus sains en comparaison avec la radiochirurgie qui delivre une dose unique elevee.

Les tumeurs solides induites par une radiothérapie : revue de la littérature et évaluation des risques

Abstract: Resume Chez les patients traites pour maladie de Hodgkin, les tumeurs radio-induites representent la premiere cause de deces apres 10 ans. Ce risque ne doit plus etre ignore. La premiere tumeur radio-induite a ete decrite des 1902, ce risque a cependant ete ensuite sous-evalue. Les radiations ionisantes ont alors ete utilisees pour des affections diverses, tant malignes que benignes. Depuis, de nombreuses etudes epidemiologiques ont permis de mieux evaluer les risques des traitements. A partir d'une revue de la litterature, nous avons compare les risques relatifs de developper une tumeur radio-induite en fonction du type de tissu, de la dose, de l'âge et des maladies associees. Les organes les plus sensibles a la transformation semblent etre la thyroide, le systeme nerveux central, le sein, l'os et le poumon, ce dernier principalement chez les fumeurs. Le nombre de tumeurs radio-induites augmente, dans la plupart des cas, avec la dose. Les risques sont plus importants pour les irradiations de l'enfant et de l'adulte jeune et majeurs pour les patients traites pour retinoblastome. Si le risque de tumeur induite ne doit pas modifier la place de la radiotherapie dans le traitement des tumeurs malignes, une reflexion sur les volumes et les doses doit etre entreprise pour en limiter l'incidence. Pour les affections benignes, l'indication d'une radiotherapie doit etre posee avec une extreme prudence, surtout chez les patients jeunes.

Historique de la radiochirurgie

Abstract: Resume La radiochirurgie s'est amorcee en 1954, avec l'emploi de petits faisceaux de protons et de deuterons. Plus tard, Leksell a essaye une nouvelle approche par l'utilisation d'un systeme specialement concu de sources de cobalt 60 concentriquement orientees. Quelques annees plus tard, un autre systeme employant le cadre stereotaxique de Talairach associe a un accelerateur lineaire a ete propose. Il representait le premier jalon d'une serie de developpements qui n'ont fait que s'intensifier avec le temps. L'optimisation des resultats de ces technologies differentes, mais a but commun, est devenue l'un des domaines les plus creatifs de la neurochirurgie de nos jours.

Radiochirurgie ou microchirurgie des schwannomes vestibulaires

Abstract: Resume Objectif de l'etude. — Nous avons recemment demontre l'importance des risques fonctionnels de l'exerese microchirurgicale des neurinomes de l'acoustique. Notre but etait d'evaluer avec la meme methodologie, de facon prospective, le devenir fonctionnel des patients traites par radiochirurgie par gamma knife. Patients et methodes. — Entre juillet 1992 et aout 1997, 400 patients atteints de neurinomes de l'acoustique ont ete traites par radiochirurgie par gamma knife au lieu d'une approche microchirurgicale. Tous les traitements ont ete accomplis avec une methodologie homogene, des plannings prechirurgicaux multi-isocentriques, des doses peripheriques faibles dependant essentiellement du volume tumoral (stade II, 14 Gy, stade III, 12 Gy ou moins, stade I, 14 a 16 Gy). Le protocole d'evaluation preoperatoire comprenait un examen clinique, l'evaluation de House, une audiometrie tonale et vocale, des potentiels evoques auditifs, des tests pendulaire et calorique, une tomodensitometrie et une imagerie en resonance magnetique. A 6 mois, 1 an et 2 ans, ces examens ont ete repetes. Le questionnaire d'evaluation fonctionnelle « Pellet - Cannoni a a ete rempli plus de 2 ans apres la radiochirurgie. Resultats. — Chez 80 % des patients, la radiochirurgie a ete proposee de premiere intention sur un schwannome cochleovestibulaire unilateral. L'âge moyen etait de 61 ans (17–82 ans). Afin de comparer le devenir fonctionnel des patients traites par radiochirurgie de premiere intention avec ceux traites par microchirurgie, ont ete analyses dans le detail les resultats des 100 premiers patients. Selon la classification par taille, cinq tumeurs etaient de stade I, 60 de stade II, 33 de stade III, et deux de stade IV. La fonction faciale preoperatoire a ete evaluee en grade I de House dans 87 cas, en grade II dans 12 cas et grade III dans un cas. Apres 3 ans de suivi, nous n'avons observe que deux paresies faciales transitoires, et dans 94 cas aucune modification de la fonction faciale. Quatorze patients ont eu avant la radiochirurgie une hypoesthesie faciale, et a 3 ans de suivi, un seul patient avait encore une hypoesthesie faciale alors que sept avait une hypoesthesie transitoire. Cinq patients ont du avoir une derivation pour hydrocephalie avant la radiochirurgie, six apres l'intervention dont deux avaient deja une hydrocephalie franche preoperatoire. On considere comme ayant une audition normale avant la radiochirurgie les patients dont le neurinome etait de classe 1 de Gardner et Robertson. Parmi les patients dans ce cas, 70 % ont conserve une audition efficace a 3 ans (classe 1 ou 2 de Gardner et Robertson). Trois patients ont du etre operes par microchirurgie en raison d'une progression tumorale a 16, 35 et 36 mois. L'intervention n'a presente aucune difficulte particuliere. Au questionnaire d'evaluation fonctionnelle, 100 % des patients ont repondu (pour 63 % de la serie microchirurgicale) n'avoir aucune doleance faciale motrice. Quarante-neuf pour cent (pour 17 %) ont repondu n'avoir aucun probleme visuel, 20 % (pour 55 %) ont signale des phenomenes trigemines, 8 % (pour 13 %) des troubles de la deglutition, aucun (pour 16 %) des troubles de l'alimentation; 91 % des patients (pour 61 %) ont declare n'avoir eu aucune deterioration de leur qualite de vie. La duree moyenne d'hospitalisation etait de 3 jours (pour 23). Tous les patients en activite professionnelle, sauf un, ont repris leur emploi prealable (pour 66 %). L'arret moyen de travail etait de 7 jours (pour 130 jours). Conclusion. — Les effets secondaires survenant dans les 2 premieres annees apres la radiochirurgie et un suivi de plus de 3 ans chez ces 100 patients, nous permettent de conclure a une morbidite tres faible et a l'avantage de la radiochirurgie. L'efficacite, pour l'instant excellente, merite bien entendu d'etre confirmee par un suivi a plus long terme. Nous esperons de cette etude prospective a grande echelle qu'elle precisera les indications de la radiochirurgie par gamma knife qui, pour les auteurs, est d'ores et deja le traitement de premiere intention des tumeurs de stade II et III.

Évolution des techniques chirurgicales et résultats des cystectomies à visée curative pour cancer de vessie. À propos de 106 patients

Abstract: Resume Objectif de l'etude Analyse retrospective des resultats de la cystectomie totale a visee curative a l'hopital Cochin. Patients et methodes Une cystectomie a visee curative a ete faite pour une tumeur de vessie chez 106 patients (97 hommes et neuf femmes) et realisee entre 1988 et 1993 dans le service d'urologie de l'hopital Cochin. Resultats L'examen anatomopathologique definitif a montre qu'il y avait 26 % de tumeurs de stade inferieur ou egal a pT1, 33 % de stade pT2 ou pT3a et 41 % de stade superieur ou egal a pT3b. La morbidite a interesse 19 % des patients avec un taux de reintervention precoce de 7,5 %. Trente et un pour cent des patients ont souffert d'une complication a long terme liee au traitement chirurgical de leur cancer de vessie, la stenose de l'anastomose ureteroileale etant la plus frequente. Trente-cinq pour cent des patients ont eu une recidive ou des metastases. Une recidive pelvienne isolee a ete observee dans 10,7 % des cas. Le taux de survie specifique a 5 ans etait de 88 % en cas de cancer de stade inferieur ou egal a pT1, de 81 % en cas de pT2 ou pT3a et de 42 % en cas de stade superieur ou egal a pT3b. Des facteurs de pronostic defavorable ont pu etre mis en evidence: presence d'emboles neoplasiques, tumeur depassant la paroi vesicale, association d'une uretrectomie a la cystectomie. Conclusion Ces taux de survie confirment que la cystectomie radicale reste actuellement le meilleur traitement des tumeurs de vessies infiltrantes.

Utilisation d'un collimateur multilames pour la production de faisceaux modulés en intensité

Abstract: Resume En radiotherapie externe la modulation d'intensite permet d'une part de compenser les variations d'epaisseur et l'influence des heterogeneites, et d'autre part, lors de l'association de plusieurs faisceaux, d'obtenir une distribution de dose precisement adaptee a la forme du volume cible. Les collimateurs multilames offrent la possibilite de realiser cette modulation d'intensite en jouant sur la position des lames en fonction du temps. Cette methode, rendue possible par les developpements de la technologie des accelerateurs et de l'informatique, presente plusieurs avantages par rapport a d'autres, tels que les filtres compensateurs. Nous avons mis au point un logiciel permettant le calcul de la relation entre position de lames et nombre d'unites moniteur pour obtenir une distribution d'intensite donnee, et l'avons applique a un accelerateur Varian, equipe d'un collimateur comportant 40 paires de lames. L'analyse des resultats experimentaux demontre la faisabilite et le potentiel de la methode.

Radical radiotherapy of localised prostate cancer: the relationship between radiation dose and survival

Abstract: Summary Purpose This retrospective study aims to define the effects of different radiation dose levels on survival, local control and toxicity in a series of 208 patients with localised prostate cancer consecutively treated with radical radiation therapy. Patients and methods From 1982 through 1996, 365 patients with prostate cancer have been consecutively treated with radical radiotherapy in Florence ( n = 306) and Arezzo ( n = 59). The 208 cases treated until January 1994 with Stage B (125/208, 60%) and C (83/208, 40%) are the objects of the present study. The treatment was most often limited to the prostatic area (81%), using a four-field “box technique” and 25 MV photon beams, up to a total dose of 60–65 Cy (21% of the patients), of 66–69 Gy (26%) and of 70 Gy (53%); conventional frctionation was used (fractional dose: 2 Gy; five fractions/week). Hormonal therapy was also given to 39% of the cases. The possible relationship between dose, stage, grading and survival has been analysed. The survival figures and the types of relapse observed (prostatic, lymphnodal or “biochemical”) have been analysed also according to the extent of the target volume and to the prostate-specific antigen (PSA) value at diagnosis, in the entire series or in selected subgroups. Results In the whole series and also after radiation alone, the patients with Stage B, with more differentiated tumours and those treated with higher doses to the prostate obtained significantly better survival results. Multivariate analysis confirmed that the dose level has an independent prognostic value. The use of a limited target volume did not produce an excess of pelvic lymphnodal failures. Among the patients more recently treated with radiation alone, the PSA level at diagnosis is strongly related with the risk of local and “biochemical” failure, and also with the relapse-free survival. Toxicity was acceptable, also for the patients treated with higher doses, but late treatment-related damage is more frequent in patients treated on larger volumes. Conclusion The results of this retrospective analysis confirm the good results of small volume, high dose radiation therapy of prostatic cancer, even taking into account the possible biases due to the retrospective nature of the study, and the relevance of the PSA level at diagnosis to define the risk of local failure.

Radiothérapie du sarcome de Kaposi épidémique : l'expérience de l'hôpital Henri-Mondor (643 patients)

Abstract: Resume Objectif de l'etude. — Analyse retrospective des resultats de la radiotherapie du sarcome epidemique a l'hopital Henri-Mondor. Materiel et methodes. — De juin 1986 a decembre 1996, 643 patients, atteints de sarcome de Kaposi associe au sida, ont ete traites par irradiation a l'hopital Henri-Mondor. Trois cent quatre-vingt-sept d'entre eux (60 %) ont recu anterieurement un traitement medical par interferon (259 patients : 40,2 %), vinblastine (225 patients : 34,9 %), zidovudine (216 patients : 33,5 %), doxorubicine (22 patients : 3,4 %), et/ou bleomycine (19 patients : 2,9 %). Les irradiations ont ete faites avec des electrons de 4 MeV et/ou de 8 MeV pour les champs etendus et des rayons X de 45 a 100 kV pour les champs reduits. Vingt Gy ont ete delivres en huit fractions de 2,5 Gy etalees sur 2 semaines, puis 2 semaines plus tard 10 Gy en quatre fractions et 5 jours. Pour les lesons buccales, il a ete delivre 15,2 Gy a raison de quatre fractions de 1,9 Gy par semaine, puis pour trois patients une seconde serie identique de 15,2 Gy apres un intervalle de repos de 3 semaines. Resultats. — Sur 621 malades evaluables, le taux de reponse objective etait de 92 % avec dans tous les cas une disparition complete de toutes les manifestations cliniques fonctionnelles. La tolerance cutanee a ete satisfaisante, avec 7,3 % de reactions de grade 1, 69,3 % de grade 2 et 23,4 % de grade 3. Il y avait une correlation entre le taux de recidive et l'apparition d'infections opportunistes. Conclusion. — Cette analyse montre l'efficacite d'une radiotherapie a faible dose pour traiter les lesions de sarcome de Kaposi chez des patients atteints de sida.

[Results of long-term treatment of inoperable cancer of the bladder with cisplatin and concurrent irradiation: prognostic factors of local control and survival].

Abstract: PURPOSE Therapeutic strategies for muscle invasive bladder cancer are currently evolving. A recent European randomized study has shown that neoadjuvant chemotherapy does not improve the chance of cure or and radiotherapy would provide better results but there is a need to identify by prognostic factors patients who may benefit from such a conservative strategy. MATERIAL AND METHODS One hundred and nine patients with localized muscle-invasive bladder cancer, who were not candidates for radical cystectomy, were treated with concomitant cisplatin and radiation therapy. Their mean age was 71. Thirty-six percent of the patients had T3B-4 tumors, and 37% had benefited from prior macroscopically complete transurethral resection (TUR). Pelvic irradiation consisted of 40 to 45 Gy and was followed by a boost to the bladder to a total dose of 55 to 60 Gy. Continuous infusion cisplatin (20 to 25 mg/m2/d for 5 days) was delivered during the second and fifth weeks of radiation therapy. RESULTS Median follow-up was 73 months. The projected 5-year locoregional control rate was 43% for the 109 patients and 55% for the 86 patients with complete response. The projected overall 5-year survival rate was 36% for all patients and 44% for complete responders. Univariate analysis of prognostic factors was carried out for local control, and survival. The local control was statistically better in patients with good performance status, T2-3A, complete initial TUR, and in patients without hydronephrosis. In terms of overall survival, four factors were significant: the performance status, T-stage, absence of hydronephrosis, and complete response. By multivariate analysis, performance status, hydronephrosis and T-stage were significant factors for local control, while T-stage and complete response were the strongest determinants for survival. CONCLUSION Concurrent cisplatin and radiation therapy is a potentially locally curative treatment for 43% of patients with muscle-invasive bladder cancer not candidates for radical surgery. Clinical T-stage and hydronephrosis have a significant and independent prognostic value on local control but appears not discriminant enough to select patients for conservative treatment.

Radiochirurgie des métastases cérébrales

Abstract: Resume La radiochirurgie represente une alternative recente aux traitements classiques des metastases cerebrales. Cette technique non invasive permet d'irradier a dose unique elevee des metastases cerebrales parfaitement definies par une scanographie helicoidale realisee en condition stereotaxique. Apres un reperage stereotaxique, une dosimetrie tridimensionnelle permet d'obtenir une bonne conformation de l'isodose d'enveloppe et un gradient de dose eleve. Ainsi, les tissus sains environnants sont proteges au mieux, recevant une dose minimale (moins de 10 %). La dose delivree par le gamma-unit ou un accelerateur lineaire varie de 8 a 27 Gy lorsque la radiochirurgie est associee a une irradiation pancerebrale, et de 20 a 35 Gy lorsqu'elle est exclusive. Les premieres etudes ont montre un taux de controle local de 86 % (lesion au moins stable et ne recidivant pas). Les metastases d'origine renale et melanique se sont revelees tres radiosensibles. La morbidite reste faible, avec un taux d'œdeme clinique a 2 ans de 5–10 %, le plus souvent resolutif sous une corticotherapie. Une radionecrose est survenue dans 4 % des cas. La survie etait d'autant meilleure que les patients etaient en bon etat general, avait une seule metastase cerebrale et pas de dissemination metastatique en dehors de l'encephale, et etaient âges de moins de 60 ans. De nouvelles metastases cerebrales sont survenues dans 20 a 30 % des cas, et 11 a 25 % des patients sont decedes d'evolution cerebrale. La mediane de survie reste mediocre, variant de 8 a 12 mois. La radiochirurgie est le traitement de choix des metastases cerebrales inoperables ou recidivantes. Elle represente en premiere intention une alternative a la neurochirurgie, associee ou non a une irradiation pancerebrale. La radiochirurgie doit trouver sa place dans la strategie therapeutique des metastases cerebrales. Les taux de controle local et de survie sans symptomes neurologiques constituent les criteres d'evaluation principaux des etudes randomisees actuelles evaluant la place de la radiochirurgie.

Bases biologiques de la chimioradiothérapie

Abstract: Resume Les associations de chimiotherapie et de radiotherapie, en particulier concomitantes, sont largement utilisees dans le traitement de nombreux cancers Le developpement de ces associations a surtout ete la consequence des progres realises en recherche clinique, plutot que de l'application directe a la clinique de donnees experimentales issues du laboratoire Les bases de ces associations reposent sur la complementarite de ces deux agents qui concerne les mecanismes cellulaires (hypoxie, sensibilite dans le cycle cellulaire) et moleculaires impliques dans la letalite cellulaire (reparation, apoptose), et la cooperation spatiale et temporelle, etc Les experiences de laboratoire permettent de determiner les conditions favorables pour l'additivite ou la supra-additivite, mais aussi les interactions infra-additives et surtout reellement antagonistes qu'il faudra tenter d'eviter de transposer en clinique Il est cependant bien difficile d'extrapoler les resultats experimentaux a la clinique, et l'observation des conditions permettant d'observer une supra-additivite entre un produit et l'irradiation montrent que la fen^etre d'obtention de cette supra-additivite est generalement extr^emement etroite Les conditions cliniques habituelles sont davantage compatibles avec une interaction de type infra-additive

Radiothérapie et tumeurs cutanées

Abstract: Radiotherapy plays an important role in the treatment of skin tumours. For skin carcinomas, external irradiation (kilovoltage X-rays or electrons according to clinical characteristics) is more valuable than interstitial brachytherapy, which is recommended for tumours of the lip and of the nasal vestibule. In mycosis fungoides, total cutaneous electron beam radiation therapy is efficient for patients with limited superficial plaques. In the classical form of Kaposi's sarcoma, radiotherapy can achieve local control whereas it obtains good palliative results in the epidemic form.

Radioanatomie des malformations artérioveineuses cérébrales

Abstract: Resume Aujourd'hui, les progres technologiques de l'imagerie permettent une connaissance plus precise de l'anatomie des malformations arterioveineuses. L'imagerie par resonance magnetique apporte des informations morphologiques — dimensions, siege et rapports encephaliques de la malformation — ainsi que dynamiques, en particulier grâce aux techniques d'angiographie par resonance magnetique. L'angiographie selective des vaisseaux cerebraux et hyperselective des pedicules malformatifs, precise l'angioarchitecture de la malformation et recherche des anomalies vasculaires associees, en particulier des anevrysmes. Il semble alors possible de distinguer les malformations a haut risque hemorragique et de preciser les indications de la radiotherapie.

Détermination pratique des volumes et des doses en radiothérapie conformationnelle

Abstract: Resume La determination des volumes cibles et de la dose a delivrer est une etape medicale primordiale pour obtenir le controle local de la maladie et limiter le risque de lesions des tissus sains. Si beaucoup de situations cliniques autorisent une technique et une balistique stereotypees dont la dosimetrie est connue a priori, les outils de l'imagerie et de la dosimetrie tridimensionnelle permettent une plus grande conformation du volume irradie et de la dose delivree au volume cible anatomoclinique. Cette approche necessite une precision accrue dans la delimitation du volume tumoral et des tissus sains. Cela implique la confection d'un systeme de contention du patient, la standardisation des conditions de repletion des organes mobiles et des procedures d'acquisition des images, la definition explicite des marges de securite biologiques et physiques autour du volume tumoral anatomoclinique, la definition de niveaux d'heterogeneite de dose acceptable dans le volume cible previsionnel, et une demarche d'assurance de qualite adaptee.

Les progrès dans l'optimisation des plans dosimétriques en radiothérapie en conditions stéréotaxiques dans le groupe Salt

Abstract: Resume Onze ans apres le debut des irradiations intracrâniennes en conditions stereotaxiques par le groupe Salt (Saint-Anne — Lariboisiere — Tenon) sous l'egide de Betti, il nous a semble utile de faire le point sur la methodologie de planification du groupe Salt de 1997. A ce jour, nous avons traite 693 patients dont une majorite avait une malformation arterioveineuse (90 %) et a recu un traitement non fractionne. La realisation de l'irradiation elle-meme a peu change. La localisation du volume cible est realisee en neurochirurgie a Sainte-Anne. L'ensemble de l'imagerie stereotaxique est envoye par le reseau numeris, dans le service de radiotherapie de l'hopital Tenon. La planification est realisee a l'aide d'un SPT Artemis 3D/Dosigray. La conformation ou le remplissage du volume lesionnel est realisee par compartimentage selon la « methodologie des foyers associes a en plusieurs subvolumes spheriques ou elliptiques ajustes, interactivement sur les representations graphiques 3D de la lesion. L'optimisation directe de l'espace d'irradiation se fait en agissant sur le nombre d'arcs, leur position angulaire, les angles de debut et de fin de chaque arc tels qu'ils sont fournis par la base de donnees dosimetriques. La distribution de dose calculee va etre evaluee selon un certain nombre de parametres quantitatifs. La deuxieme methode d'optimisation fait appel a la modulation de l'intensite du faisceau au cours des arcs. Elle est basee sur la theorie mathematique des problemes inverses et l'analyse SVD (singular value decomposition) des procedures d'irradiation. Les accelerateurs lineaires actuels ne permettent pas encore la modulation d'intensite d'une arctherapie. Pour realiser cela, nous transformons les profils de forme irreguliere en profils rectangulaires de ponderation modulee. Toute planification optimisee doit etre evaluee avant la mise en œuvre. Les criteres d'evaluation reposent sur l'analyse par histogrammes dose-volume differentiels et cumulatifs de la distribution de dose. Les histogrammes dose-volume permettent d'etudier dans la lesion et a l'exterieur, les volumes de « sous- a et de « surdosage a en fonction d'une isodose peripherique choisie. Nous avons mis au point des parametres quantitatifs permettant d'evaluer les planifications: le facteur conformationnel et l'indice d'homogeneite. L'ensemble de cette methodologie d'optimisation de la planification s'adresse aux irradiations non fractionnees, ou plurifractionnees, intra ou extracrâniennes.

[Treatment of cancer of the bladder in elderly patients with an intra-arterial chemotherapy and radiotherapy combination: 10-year experience].

Abstract: Purpose Analysis of the results obtained in elderly (75 years and older) included a phase II trial combining intra-arterial cisplatin and concurrent radiation into invasive bladder cancer. Patients and methods Thirty-five patients (28 males and 7 females) were accrued from 1985 to 1996. There were 1 Ta, 4 T2, 11 T3A, 12 T3B, 3 T4A, and 4 T4B patients. Nine had unilateral hydronephrosis and two bilateral hydronephrosis. There were 28 transurethral resections which were incomplete in 23 patients. Intra-arterial cisplatin was given as 2-4 hours infusion (60-90 mg/m2) split through both internal iliac arteries on day 1, 14, 21, and 42. Irradiation to the pelvis was started on day 14 and consisted of 40 Gy/20 fractions followed by a boost of 20 Gy/10 fractions to the tumor with margins of 2 cm. Results Thirty (86%) completed fully the protocol. One patient died from sepsis secondary to the treatment. The tumor response was evaluable in 29 patients and complete response was observed for 27 of them. Five of these 27 patients had an isolated bladder relapse which was salvaged by cystectomy in two patients. There were 11 deaths from bladder cancer (31% of the patients): 9 from distant metastase, one from local failure, and one from treatment. Conclusion This combined modality yields excellent results with high complete response rate and good tolerance. This approach may therefore be particularly appropriate for the elderly.

Sensibilité individuelle aux radiations et réparation de l'ADN : apport du test des comètes

Abstract: Resume De rares syndromes hereditaires associant forte predisposition aux cancers et hypersensibilite tissulaire lors d'expositions a des agents genotoxiques, tels que les ultraviolets et les radiations ionisantes, sont caracterises par un defaut de gestion des lesions induites dans l'ADN. Ils soulignent l'importance des capacites individuelles de restauration de l'integrite du genome dans la definition du risque individuel associe a l'exposition a ces agents. Le test des cometes, technique simple de detection des cassures de brin d'ADN, requiert peu de cellules et permet d'aborder l'etude des capacites de reparation de l'ADN dans des lignees cellulaires et des prelevements. Le test a ete valide dans des systemes cellulaires deficients dans la reparation par excision de nucleotides (xeroderma pigmentosum) ou dans la reparation des cassures simple-brin (XRCC1) en conditions alcalines ou double-brin (XRCC5/Ku80, XRCC7/DNAPKcs) en conditions neutres. Ce test ne permet pas de distinguer le phenotype cellulaire de l'ataxia telangiectasie. Il met en evidence dans des lignees embryonnaires murines Brca2-/- un defaut de reparation des cassures double-brin de l'ADN. La simplicite, la rapidite et la sensibilite du test en conditions alcalines permettent d'aborder l'etude de la reponse lymphocytaire. Il a ete applique a l'analyse du role de la reparation de l'ADN dans la physiopathologie des collagenoses et a permis d'examiner l'implication des capacites individuelles de reparation dans la tumorigenese thyroidienne induite chez certains patients a la suite d'une radiotherapie dans l'enfance. Les resultats preliminaires de ces etudes suggerent qu'une telle approche puisse fournir une aide pour l'adaptation des modalites de traitement et de surveillance en cancerologie pour des sous-groupes de patients en fonction du risque individuel. Elle pourrait egalement avoir des consequences en matiere de radioprotection.

Rôle de la curiethérapie endovasculaire dans la prévention de la resténose vasculaire après angioplastie

Abstract: About 30% of patients who underwent percutaneous transluminal coronary angioplasty show evidence of restenosis, which appears to be independent of the angioplasty method used. The restenosis is due of two factors, firstly migration of smooth vascular muscle cells of the vascular media to the intima and multiplication which lead to the formation of a neo-intima. Irradiation limits the proliferation by acting of the cells in the mitotic stage. The vascular target volume is not very thick and is difficult to define it, that why brachytherapy seems to be the best procedure to prevent restenosis. However, the development of this treatment present many difficulties. Different irradiation techniques have been studied. Such techniques include catheter containing radioactive sealed source, radioactive stent, or balloon containing radioactive liquid inside. Each of these methods have their own advantages, inconveniences, problems and risks. Radioisotope may be either beta or gamma emitters. Gamma emitter presents problems for radioprotection but the satisfactory dose distribution may be difficult to obtain using beta emitter. Choice of dose, dose rate and delay between the end of angioplasty and the beginning of brachytherapy is subject to some discuss. Animal experiments using radioisotope have shown reduction in cell proliferation. Human trials showed feasibility, safety of the method and real impact on restenosis prevention. However, long-term efficacy has not been proved because the follow-up of the patients is too short. A randomized trial of 192Ir brachytherapy for prevention of restenosis has recently shown the efficacy in short and median term. However, long term efficiency and secondary effects have not yet been established as the follow up time of this study is still too short. That is why, collaboration between cardiologists and radiotherapists and physicists is indispensable to enable the development of an optimal technique.

Dosimétrie des faisceaux de photons de faibles dimensions

Abstract: A high performance standard radiotherapy treatment unit could be used to perform stereotactic radiosurgery. The dosimetric aspects of stereotactic irradiation with small size photon beams (energies from 5 to 25 MV produced by electron linear accelerator or gamma-rays produced by cobalt-60 treatment unit) are analyzed. The diameter of circular beams used are 5 to 40 millimeters wide at the isocenter of the treatment unit. The dosimetry of small x-ray fields is complicated by two factors: the relationship between detector size and field size dimensions, and the lack of lateral electron equilibrium. The large dose gradients outside the beam's central axis require dosimetry techniques with higher spatial resolution. To determine the best dosimetry system for measurements at the beam's small focal point, particularly for measurement of the field size dependent on output factors, several different detectors were investigated: ionization chamber, silicon diode, diamond detector, thermoluminescent dosimeter, and film. Ionization chamber, which presents a sensitive volume smaller than 0.02 cm3, is the most commonly recommended detector for field diameter above 8 mm. Current representative examples of dosimetric measurements for different x-ray energies, including percent depth dose, tissue maximum ratios, beam profiles (off axis ratios), and output factors, are presented and discussed. As well, the dosimetric characteristics of small photon beams are detailed.