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Les médecins anesthésistes-réanimateurs en France en 1999 Premiers résultats de l’enquête démographique nationale Cfar-Sfar-Ined

Abstract: Resume Objectifs : Les craintes exprimees concernant l’evolution de la demographie des anesthesistes-reanimateurs en France ont conduit le College francais des anesthesistes–reanimateurs (Cfar) et la Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar), en partenariat avec l’Institut national d’etudes demographiques (Ined) a organiser une enquete nationale aupres de l’ensemble des medecins anesthesistes–reanimateurs. Les trois principaux objectifs etaient de denombrer la population des medecins anesthesistes-reanimateurs (MAR) exercant en France, de decrire sa dynamique demographique et d'analyser son activite professionnelle. Methodes : L’enquete reposait sur un questionnaire individuel auto-administre ayant fait l’objet d’une declaration a la Commission nationale informatique et libertes (CNIL). L’enquete s’est deroulee fin 1998, dans les 1484 etablissements, publics (590) et prives (894) ou se pratiquait de l’anesthesie–reanimation, sous le controle de referents d’etablissements et regionaux. Le denombrement des postes d’anesthesie–reanimation a abouti a un total de 9741 postes se repartissant pour 5694 dans le public (58 %), 3569 dans le prive (37 %) et 478 dans les etablissements participant au service public hospitalier (PSPH) (5 %). L’estimation du nombre d’anesthesistes–reanimateurs a partir du nombre de postes a necessite une methodologie de redressement de l’enquete pour tenir compte des non-reponses et des activites multiples. Resultats : L’enquete a permis d’estimer qu’environ 8876 medecins exercaient l’anesthesie–reanimation en France au debut de l’annee 1999, dont 216 dans les DOM-TOM. Ce denombrement rejoint celui effectue par le Conseil de l’Ordre des medecins qui publiait un nombre de 8716 anesthesistes-reanimateurs au 1er janvier 1999 en France metropolitaine et de 234 medecins dans les DOM-TOM, soit un effectif total de 8950. La croissance demographique annuelle a chute, de 9 % par an, avant 1989, pour approcher le zero sur l’annee 1999. La masculinisation de la specialite se poursuit avec une proportion qui n’atteint pas plus de 35,7 % de femmes, de meme que le vieillissement, l’âge moyen etant passe de 42,8 ans en 1989 a 45,9 ans en 1999. La pyramide des âges n’est plus celle d’une population croissante, mais d’une population qui vieillit « par le bas ». La densite medicale, de 14,75 anesthesistes–reanimateurs pour 100 000 habitants en 1999, contre 12,9 en 1989, est legerement superieure a la moyenne europeenne, mais la repartition geographique est tres inegale entre le Nord et le Sud, les grandes villes, sieges de CHU et les plus petites, meme si une tendance a l’attenuation des differences s’est faite jour. L’etude des diplomes et qualifications, des modes d’exercice et l’analyse de l’activite professionnelle apportent une evaluation chiffree importante a confronter avec les evolutions demographiques previsibles. Conclusion : L’evolution demographique previsible doit integrer la diminution des entrees dans la specialite, des cessations d’activite mais aussi les evolutions sociologiques liees a la reduction du temps de travail. Les solutions face a une penurie annoncee passent par une reorganisation des structures, une redefinition des tâches et du fonctionnement, sans pour autant faire l’economie d’une correction de trajectoire demographique indispensable.

Nocicepteurs et médiateurs dans la douleur aiguë inflammatoire

Abstract: Nociceptors and mediators in acute inflammatory pain. Objective: To bring together the most recent data concerning the physiology of nociceptors at a time when there has been significant progress in the understanding of these. Data sources: References were obtained from computerised bibliographic data banks (Medline and others) and the authors’personal documents.

Sédation par le midazolam en réanimation : aspects pharmacologiques et pharmacocinétiques

Abstract: Resume Objectif : Proposer une revue bibliographique sur le midazolam afin d’optimiser son utilisation et sa surveillance. Sources des donnees : Recherche a partir de la base de donnees Medline® des articles de langue anglaise et francaise, publies jusqu’en aout 2001. Les mots cles, employes separement ou en combinaison, etaient : midazolam , pharmacokinetics , pharmacodynamic , sedation , drug interaction . Selection des travaux : Les articles originaux, les cas cliniques isoles, les lettres a la redaction ont ete selectionnes. Les etudes chez l’animal ont ete exclues. Extraction des donnees : Les articles ont ete analyses selon leur interet lors de l’utilisation en clinique du midazolam. Synthese des donnees : Le midazolam est une benzodiazepine largement utilisee en reanimation a des fins sedatives, pour ses proprietes anxiolytiques, amnesiantes. Le midazolam peut egalement etre utilise chez le patient cardiaque, en neurochirurgie ou neuroradiologie. Une grande variabilite interindividuelle aussi bien pharmacocinetique que pharmacodynamique est observee. En particulier, chez les patients en reanimation, la demi-vie peut etre considerablement augmentee. Le midazolam est metabolise au niveau des microsomes hepatiques principalement en hydroxy-1-midazolam. Le metabolite conjugue semble responsable de sedations prolongees, en particulier chez l’insuffisant renal. Les medicaments inducteurs ou inhibiteurs du cytochrome P450 ont une influence sur la pharmacocinetique et sur les effets pharmacodynamiques du midazolam. Conclusion : Du fait de la variabilite pharmacocinetique et pharmacodynamique du midazolam, une adaptation individualisee de la posologie est indispensable lors de sedation au long cours. La sedation a objectif de concentration pourrait etre un moyen de limiter cette variabilite et de parvenir plus rapidement a l’effet clinique recherche.

Exposition à la violence en Smur

Abstract: Resume Objectifs : Evaluer le probleme de la violence en Smur et realiser une typologie des agressions. Type d'etude : Etude multicentrique, ouverte, descriptive. Patients et methodes : Un questionnaire anonyme a ete propose a l'ensemble des equipes medicales de dix Smur d’Ile-de-France. Les parametres recueillis etaient : les antecedents d'agressions physiques, leurs caracteristiques, leurs consequences ainsi que les menaces physiques ou verbales ressenties depuis le debut de l'exercice professionnel. Les resultats sont exprimes en pourcentage et en moyenne. Resultats : Deux cent soixante-seize questionnaires ont ete recueillis. L’existence d’une ou plusieurs agressions etait constatee dans 23 % des cas ( n = 61) pour un nombre moyen d’annees dans la fonction de 8 ± 7 ans. Les contusions representaient 40 % des lesions ( n = 17), les plaies 9 % ( n = 4) et les fractures 2 % ( n = 1). Seules 4 % des agressions avaient donne lieu a un arret de travail ( n = 2), 6 % a une ITT ( n = 3) et 15 % a un depot de plainte ( n = 8). Parmi les agressions observees, 4 % avaient beneficie d’un suivi psychologique post-traumatique ( n = 2). Au total, 88 % des personnes avaient ete menacees verbalement ( n = 200), 41 % physiquement ( n = 82), 13 % avec une arme blanche ( n = 25) et 12 % avec une arme a feu ( n = 23). Seulement 9 % des personnes avaient deja beneficie d’une formation dans ce domaine ( n = 24). Conclusion : La violence en Smur est frequente et le personnel soignant y est peu prepare. La mise en place de formations a la gestion en amont (desamorcage) et en aval (debriefing) devrait etre favorisee.

Évaluation de l’apprentissage d’une nouvelle technique d’intubation : le ML-Fastrach™

Abstract: Resume Objectif : Evaluer l’apprentissage de l’utilisation d’une nouvelle technique d’intubation a l’aveugle : le ML-Fastrach™. Type d’etude : Etude clinique, prospective. Methode : Dix intervenants (medecin, interne, infirmier anesthesiste), apres un enseignement theorique, suivi d’un entrainement sur mannequin, ont realise, en dehors de l’urgence, une intubation avec ce dispositif, chez dix patients consecutifs n’ayant ni antecedent ni signe predictif d’intubation difficile. Les resultats ont ete exprimes en moyenne ± DS ou en pourcentage avec un intervalle de confiance a 95 %. La comparaison des pourcentages a ete effectuee par le test du Chi2. Une valeur p Resultats : Cent patients etaient inclus dans l’etude. Le pourcentage global de reussites d’intubation avec le ML-Fastrach™ etait de 88 %. Un apprentissage aise de son utilisation etait note, avec un taux d’echec nul, a partir de la huitieme procedure, et une diminution significative du temps de mise en place entre la premiere procedure (3 ± 1,30 min) et la dixieme procedure (1,16 ± 0,60 min). L’emploi d’un curare ameliorait les conditions de mise en place du dispositif. En cas d’echec, tous les patients etaient intubes avec succes par un laryngoscope de Macintosh. Conclusion : Le ML-Fastrach™ est une nouvelle technique d’intubation a l’aveugle dont l’apprentissage est rapide, en l’absence de criteres d’intubation difficile, par un echantillon de population d’intervenants non selectionnes.

Acidose hyperchlorémique lors du remplissage vasculaire

Abstract: Resume Objectifs : Etudier la physiopathologie et les consequences cliniques potentielles de lˈacidose hyperchloremique resultant de lˈutilisation de solutes cristalloide et colloide pour le remplissage vasculaire (RV). Source des donnees : La recherche bibliographique a ete effectuee a l’aide de la base de donnees Medline®. Les mots cles utilises ont ete : acidose metabolique, cristalloide, colloide, albumine, gelatine, hydroxyethylamidon (HEA). Extraction des donnees : Avant 1990, seuls les articles historiquement les plus significatifs ont ete retenus. Depuis 1990, la majorite des etudes publiees a ete retenue. Tous les types d’etudes ont ete analyses y compris les cas cliniques. Synthese : La perfusion de grandes quantites de serum sale isotonique peut entrainer une acidose avec acidemie. Les colloides, dont le solvant est soit du serum sale isotonique soit un solute contenant une grande quantite de chlore, provoquent le meme type d’acidose. Le trou anionique est normal en raison de l’existence d’une hyperchloremie. La physiopathologie peut etre expliquee soit simplement par lˈequation dˈHenderson-Hasselbach soit par la diminution de la difference des ions fortement dissocies (concept de Stewart). Le role de lˈapport excessif de chlore est fondamental. Lˈappellation dˈacidose hyperchloremique est preferable a celle dˈacidose de dilution. Il importe de faire une analyse complete de l’equilibre acido-basique face a la survenue perioperatoire d’une acidose metabolique avec acidemie. L’existence d’un trou anionique normal avec hyperchloremie et lactatemie normale incline a penser que le mecanisme de dilution et dˈapport de chlore est en cause et ne doit pas conduire a un traitement particulier. Cette acidose se corrige progressivement et spontanement avec la correction lente de l’hyperchloremie. Conclusion : Lˈutilisation du Ringer lactate comme solution cristalloide pour le remplissage vasculaire (sauf contre-indication liee a lˈexistence dˈune hypertension intracrânienne) evite la survenue d’une acidose hyperchloremique. L’accent mis ces dernieres annees sur les risques de cette acidose ont conduit a la conception aux Etats-Unis d’un colloide (HEA 450) dont le solvant est une solution equilibree (Hextend®).

Pharmacologie des dérivés cannabinoïdes : applications au traitement de la douleur ?

Abstract: Resume Objectif : Presenter le systeme cannabinoide et les donnees pharmacologiques recentes de ces derives dans le traitement de la douleur. Sources de donnees : Recherche dans la base de donnees Medline® des articles en langue francaise et anglaise publies depuis 1966. Utilisation egalement de donnees tirees d’ouvrages traitant du cannabis. Selection des travaux : L’ensemble des documents pertinents sur le theme a ete retenu. Extraction des donnees : Toutes les donnees en rapport avec le theme ont ete recherchees. Synthese des donnees : Recemment dˈimportants progres ont bouleverse les connaissances de la pharmacologie des derives cannabinoides. Les constituants psychoactifs du Cannabis sativa ont ete isoles, des cannabinoides synthetiques ont ete developpes et un systeme endocannabinoide a ete identifie ainsi que les recepteurs et les ligands qui le constituent. Les donnees recueillies en laboratoire et les temoignages cliniques sont tres fortement en faveur des proprietes analgesiques des cannabinoides sur les douleurs inflammatoires et neuropathiques. Des sites dˈaction analgesique ont ete mis en evidence dans le cerveau, la moelle epiniere et a la peripherie avec pour ces deux dernieres localisations la perspective de dissocier les effets analgesiques des effets psychotropes. Des essais cliniques sont aujourdˈhui necessaires pour evaluer la place des derives cannabinoides en pratique clinique ; ceci toutefois a condition de disposer de cannabinoides presentant un ratio biodisponibilite / effet therapeutique satisfaisant. Conclusion : Le systeme cannabinoide represente une piste majeure dans la lutte contre la douleur et son potentiel therapeutique devrait etre evalue prochainement par la mise en place d’etudes cliniques.

Induction anesthésique avec le sévoflurane chez le patient adulte avec des signes prédictifs dˈune intubation difficile

Abstract: Resume Objectif : Interet de lˈinduction avec le sevoflurane chez le patient adulte ayant des signes predictifs dˈune intubation difficile. Type de lˈetude : Etude prospective randomisee. Patients et methodes : Etude realisee en deux parties. Partie I : 15 patients sans signes predictifs dˈune ID mais avec un collier cervical. Huit ont ete anesthesies avec du propofol 3 mg·kg –1 associe a 2 μg·kg –1 de fentanyl, sept avec du sevoflurane a 8 %. Partie II : 20 patients avec des signes predictifs dˈintubation difficile ont ete anesthesies avec du sevoflurane a 8 %. Resultats : Tous les patients de la partie I ont ete intubes. Le delai d’intubation etait plus long dans le groupe sevoflurane : 6 vs 4 min. Dans le groupe propofol, les patients etaient apneiques apres lˈinduction, sept toux (quatre severes) sont survenues apres lˈintubation. Dans la partie II, un patient a ete exclu pour agitation apres introduction dˈune canule, les autres ont ete intubes avec du sevoflurane seul. Sept patients ont ete intubes avec une bougie d’Eshman, trois avec un ML-Fastrach et un patient avec un fibroscope rigide. Les autres patients ont ete intubes avec une lame de Macintosh. Le delai dˈintubation etait de 10 ± 7 minutes. Apres lˈintubation, la FE sevoflurane etait de 4 ± 0,6 %. Apres l’intubation, neuf toux (trois severes) sont survenues, aucune desaturation Conclusion : Lˈinduction avec sevoflurane seul a permis lˈintubation chez tous les patients sans incident majeur avec un maintien de la ventilation spontanee. Le sevoflurane peut etre recommande pour lˈinduction dˈun patient ayant des signes predictifs dˈune intubation difficile.

La rachianesthésie chez l’enfant : étude comparative de la bupivacaïne hyperbare avec et sans clonidine

Abstract: Resume Objectif – Evaluer l’apport de la clonidine dans la rachianesthesie de l’enfant. Type d’etude – Etude prospective randomisee en double aveugle. Patients et methodes – 45 enfants âges entre 6 et 15 ans ont ete randomises en deux groupes : Groupe B = rachianesthesie a la bupivacaine 0,5 % hyperbare et Groupe B + C = bupivacaine 0,5 % hyperbare a la clonidine 2 μg·kg –1 . Nous avons evalue d’une part, le delai, l’extension et la duree des blocs sensitifs et moteurs et d’autre part les effets secondaires de la clonidine en intrathecal : hypotension, bradycardie, sedation. Resultats – L’adjonction de clonidine etait associee a une prolongation du bloc moteur, 190 ± 42 min vs 150 ± 40 min (m ± DS), mais la difference etait non significative. L’analgesie postoperatoire etait significativement plus prolongee dans le groupe clonidine, 490 ± 35 min vs 200 ± 50 min (m ± DS) ( p Conclusion – L’adjonction de la clonidine, a la dose de 2 μg·kg –1 dans la rachianesthesie, a la bupivacaine 0,5 % hyperbare chez l’enfant est associee a une prolongation significative de l’analgesie postoperatoire au prix d’un retentissement hemodynamique mineur.

Évaluation des pratiques d’antibioprophylaxie chirurgicale en Franche-Comté avant et après une action d’information

Abstract: Resume Objectif : Evaluer les pratiques d’antibioprophylaxie chirurgicale en Franche-Comte avant et apres une action d’information. Type d'etude : Etude transversale multicentrique prospective de type avant/apres. L’action d’information etait composee d’une retro-information sur les resultats observes au cours de la periode avant et une reunion autour de leaders d’opinion. Patients et methodes : Un total de 28 paires anesthesiste-chirurgien a participe a la collecte des donnees. Les prescriptions etaient examinees afin de repondre a 5 questions. Premierement, la procedure chirurgicale justifiait-elle une antibioprophylaxie et celle-ci a-t-elle ete realisee ? Deuxiemement, l’antibiotique choisi etait-il celui preconise ? Troisiemement, l’heure d’injection de la premiere dose etait-elle optimale ? Quatriemement, la duree totale etait-elle correcte ? Et finalement, la dose totale etait-elle correcte ? Les recommandations de la Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar), actualisees en 1999 constituaient la reference. Resultats : Les taux de conformite globale observes avant et apres l’action de sensibilisation/information n’etaient pas differents, de l’ordre de 40 %. Seule la conformite de la duree totale de l’antibioprophylaxie etait significativement plus elevee apres l’action et encore pour les seules interventions de duree inferieure a 2 heures 〚RR = 2,09 (1,32–3,31), p = 0,001〛. Cette amelioration de la duree totale de prescription semblait liee a la presence plus frequente de protocoles ecrits au bloc operatoire. Conclusion : Cette etude confirme l’efficacite faible des methodes educatives utilisees isolement dans le cadre du bon usage des antibiotiques. Nous rejoignons l’avis des experts selon lesquels seule une strategie globale integrant organisation, education et restriction pourra permettre une reelle amelioration des taux de conformite des pratiques d’antibioprophylaxie.

Effets des solutés de remplissage vasculaire sur l’hémostase

Abstract: Resume Objectifs : Faire la synthese des donnees des effets sur l'hemostase des cristalloides et des colloides, et degager les consequences pratiques pour leur utilisation lors du remplissage vasculaire (RV). Sources des donnees : La recherche bibliographique a ete effectuee a l’aide de la base de donnees Medline®. Les mots cles utilises ont ete : cristalloides, colloides, albumine, dextran, gelatine, hydroxyethylamidon (HEA), hemostase, maladie de Willebrand, hemodilution. Les articles ont ete retenus a partir de 1954. Extraction des donnees : Entre 1954 et 1990, seuls les articles les plus contributifs ont ete conserves, la plupart concernant les dextrans. Depuis 1990, La majorite des etudes publiees a ete retenue. Tous les types d’etudes ont ete analyses y compris les cas cliniques. Synthese : Les cristalloides isotoniques ont peu d’effet sur l’hemostase avec une tendance a l’hypercoagulabilite pour des hemodilutions comprises entre 10 et 30 %. Au-dela de 50 %, une hypocoagulabilite est observee. Le serum sale hypertonique a 7,5 % a peu d’effet pour une dose inferieure a 5 ml·kg–1. L’albumine peut etre consideree comme une solution de RV sans autres consequences que celles liees a l’hemodilution. Au-dela de 50 % d’hemodilution, les effets sur l’hemostase deviennent notables. Les dextrans ont un effet majeur sur l’hemostase primaire (essentiellement sur les multimeres de haut PM du VWF) et sur la fibrinolyse. Les effets de la gelatine fluide modifee (GFM) sont moderes pour des hemodilutions inferieures a 50 %, mais ils ne sont pas nuls avec un effet sur l'agregabilite plaquettaire. Lors d’un RV important, ces effets peuvent se cumuler a ceux provoques par un autre solute macromoleculaire associe ou a une anomalie hemorragipare preexistante. Les HEA ont un retentissement marque in vitro sur l'hemostase globale lors d'hemodilution depassant 30 % par alteration des fonctions plaquettaires et de la fibrinoformation. En clinique, les effets sont modestes pour des RV inferieurs a 20 ml·kg–1, mais dans certaines etudes le saignement postoperatoire est plus important par rapport a d'autres solutes, en particulier avec l'HEA 450. En raison de l'accumulation de molecules de haut poids moleculaire, des doses cumulatives superieures a 80 ml·kg–1 peuvent induire un syndrome de Willebrand acquis avec risque de saignement clinique. Ce type d'accident n'est rapporte qu'avec les HEA 450 et 200/0,6. Les dextrans et les HEA sont contre-indiques chez les patients presentant une anomalie hemorragipare de l’hemostase, constitutionnelle (maladie de Willebrand, hemophilie, thrombopathie...) ou acquise (thrombopenie). Ils doivent etre utilises avec prudence chez le patient insuffisant renal, lors d’un traitement antithrombotique ou par anti-inflammatoires non steroidiens. Chez le patient sans predisposition au saignement, la dose limite de dextran a ne pas depasser est de 1,5 g·kg–1·j–1 et les conditions d'utilisation ainsi que les doses limites d'HEA doivent etre respectees. Conclusion : Tous les solutes de RV, y compris les cristalloides isotoniques, ont tendance a alterer la coagulation pour des hemodilutions superieures a 50 %. Pour des hemodilutions moindres, 30 a 50 %, les effets sont absents (cristalloides, albumine) ou peu intenses (GFM). Ils sont plus marques avec les HEA et les dextrans.

Embolie de liquide amniotique : évolution favorable après embolisation thérapeutique des artères utérines

Abstract: Resume Chez une femme de 28 ans, sans antecedent pathologique, au terme dˈune grossesse normale, est survenu deux heures apres le declenchement du travail par ocytociques, et sous analgesie peridurale, un arret circulatoire brutal Apres traitement dˈurgence et recuperation dˈun etat hemodynamique satisfaisant, un fœtus de 3750 g a ete extrait par cesarienne Une hemorragie uterine tres importante et menacante survenait apres la delivrance Il existait une CIVD En plus du traitement substitutif, une embolisation des deux arteres uterines a permis la guerison Le diagnostic, en lˈabsence de toute cause locale, a ete celui dˈembolie amniotique, confirme par la presence de nombreuses cellules amniotiques dans le sang circulant de la mere Le dosage de la tryptase plasmatique etait normal

Intubation fibroscopique sous ventilation non invasive avec un masque facial endoscopique

Abstract: Resume Objectifs : Evaluer la faisabilite et le retentissement d’une technique d’intubation tracheale (IT) fibroscopique effectuee sous ventilation non invasive (VNI) avec un masque facial endoscopique a deux orifices, en cas de detresse respiratoire aigue (DRA) transitoirement amelioree par la VNI, mais necessitant une IT. Type d’etude : Etude pilote de faisabilite, ouverte, prospective, non comparative avec benefice individuel direct. Patients : Seize patients en DRA (âge : 60 ± 17 ans, PaO2 = 59 ± 16 mmHg, PaCO2 = 64 ± 26 mmHg, PaO2/FIO2 = 142 ± 70 avant VNI) (m ± SD), necessitant une IT per-nasale. Les criteres d’inclusion etaient les suivants : necessite d’IT (desaturation Methodes : Apres premedication et anesthesie locale (AL) du nez, le masque facial endoscopique FibroxyTM modifie (Peters) fixe par un serre-tete, etait connecte a un ventilateur en VS-AI-PEP (AI = 20 cmH2O, PEP = 5 a 12 cmH2O, FIO2 = 1). Des que SpO2〚〚〚nbsp〛 94 %, l’extremite du fibroscope, sur lequel etait glissee une sonde d’intubation, etait introduite dans la narine par l’orifice inferieur du masque, positionnee devant la glotte pour AL, puis pousse dans la trachee apres l’injection IV de 0,15 m·kg–1 d’etomidate. Des que le score Ramsay etait〚〚〚nbsp〛 3, la sonde etait glissee dans la trachee et le fibroscope retire. Resultats : L’IT fibroscopique a ete aisee chez tous les patients, sans echec ni complication. La duree de procedure etait de 6,7 ± 2 min. La SpO2 s’elevait pendant l’IT, passant de 84 ± 5 % avant l’intubation (FIO2 = 0,6 ± 3) a 97 ± 1 % (FIO2 = 1 ± 0), sans desaturation Conclusion : En cas de DRA amelioree par la VNI, une intubation fibroscopique peut etre effectuee en toute securite sous VNI, grâce a un masque facial endoscopique, sous couvert d’une AL et d’une anesthesie vigile.

Bloc ilio-inguinal bilatéral et cure de varicocèle en ambulatoire

Abstract: Resume Objectif : Le but de cette etude a ete d’evaluer l’efficacite analgesique du bloc ilio-inguinal apres cure de varicocele bilaterale en chirurgie ambulatoire. Etude : Prospective et randomisee. Patients et methodes : Soixante patients operes de varicocelectomie bilaterale ont ete inclus dans cette etude prospective. Le protocole d’anesthesie generale a ete standardise. En periode postoperatoire, les patients ont ete randomises en 2 groupes : les patients du groupe I ont beneficie d’un bloc ilio-inguinal bilateral avec 15 ml x 2 de bupivacaine 0,25 % ; les patients du groupe II ont recu 1 mg kg–1 de tramadol en sous-cutane. La douleur au repos et au changement de position a ete evaluee par echelle visuelle analogue au reveil et a la premiere, troisieme et cinquieme heures postoperatoires. Les effets secondaires lies a l’analgesie et le besoin d’antalgiques de secours ont ete notes. Resultats : Les scores de douleur au repos et au changement de position, l’incidence de nausees–vomissements et le besoin d’antalgiques supplementaires ont ete significativement plus faibles dans le groupe I. Aucune complication n’a ete notee. Conclusion : Le bloc ilio-inguinal est une technique analgesique plus efficace que le tramadol par voie parenterale apres cure de varicocele bilaterale en chirurgie ambulatoire.

Exposure of French emergency medical personnel to violence

Abstract: OBJECTIVES: Evaluate the problem of violence in French EMS system and characterize assaults. STUDY DESIGN: Multicentric, descriptive, open study. PATIENTS AND METHODS: A questionnaire was given to a sample of prehospital care providers in Paris area. People were asked about assaults during their careers, typology of the assaults and consequences. Results are presented in percentage and means. RESULTS: Two hundred seventy-six questionnaires were returned. One or more assaults were recounted by 23% (61/271) of the sample (median of 8 +/- 7 years experience on the job). The injuries were bruises in 40% (17/43), wounds in 9% (4/43) and fractures in 2% (1/43). Only 4% of assaults were followed by sick leave, 15% by a complaint. After the assaults, 4% (2/45) reported having got therapy against post-traumatic stress disorder. Eighty-eight per cent reported verbal threat and 41% physical threat. Thirteen per cent (25/200) were threatened with a knife and 12% (23/200) with a gun. Only 9% (24/270) had a formal training for management of violence. CONCLUSION: Formal training in the management of violent encounters and prevention of post-traumatic stress should be developed. Language: fr

Évaluation du confort postopératoire après amygdalectomie en ambulatoire chez l’enfant

Abstract: Resume Objectif : Evaluer le confort de l’enfant ayant subi une amygdalectomie en ambulatoire, quelle que soit la technique chirurgicale prevue, avec prescription systematique de paracetamol–codeine a la sortie de l'hopital. L’etude a porte sur une duree de 4 j, incluant le jour de l’intervention. Type d’etude : Etude prospective sur cinq mois. Patients et methodes : Enfants devant subir une amygdalectomie en ambulatoire, par Sluder ou dissection, sous anesthesie generale avec intubation endotracheale. Analgesie peroperatoire assuree par des morphinomimetiques et en periode postoperatoire par morphine intraveineuse et propacetamol, avec relais analgesique par voie orale par paracetamol-codeine jusqu’au 4 e jour postoperatoire (j3). Observation postoperatoire par le personnel infirmier de h0 a h6, puis par la famille jusqu'a j3, portant sur 6 items : douleur spontanee et a la deglutition evaluee par EVS (cotee de 0 a 4), survenue de NVPO (0–1), qualite du sommeil (0–1), de l’alimentation (0–1) et du jeu (0–1), reunis en un score de confort de 0 a 12, considerant un score ≤ 4 tres satisfaisant. Resultats : Sur les 89 enfants correspondant initialement aux criteres de l’ambulatoire, 11 etaient exclus apres reevaluation avant la sortie. L’âge median etait de 6 ans ; la technique chirurgicale etait une dissection chez 49 enfants et une enucleation au Sluder chez 29 enfants. L’evolution postoperatoire montrait un score ≤ 4 a j0 et j1 chez 53 enfants (69 %). L’analyse univariee montrait une difference significative de confort et de frequence de NVPO en faveur de la technique de dissection. Conclusion : L’utilisation de paracetamol–codeine apres amygdalectomie offre une bonne analgesie compatible avec l’ambulatoire, mais la technique au Sluder est significativement source d’un plus grand inconfort.

Induction à séquence rapide en urgence : quelle est la place du fentanyl ?

Abstract: Resume Objectifs : Evaluer l’interet du fentanyl afin d’assurer le relais de sedation entre l’induction a sequence rapide (l’ISR) et l’entretien de la sedation, qui est une periode critique, durant laquelle des manifestations neurovegetatives et des signes de reveil, prejudiciables pour les patients (agressions cerebrales secondaires d’origine systemique : ACSOS…) sont frequemment rencontres. Type d’etude : Etude comparative, controlee, prospective, randomisee, realisee en double aveugle, apres acceptation du protocole et validation par le CCPPRB. Patients et methodes : Comparaison de trois groupes de patients : ceux du groupe A recevaient 3 μg kg –1 de fentanyl au cours de l’ISR, ceux du groupe B recevaient la meme dose juste apres l’ISR et ceux du groupe controle n’en recevaient pas. Le parametre principal etudie etait la survenue de signes de reveil (mouvements respiratoires, ouverture des yeux et mouvements volontaires des membres). La comparaison des taux de survenue des signes de reveil utilisait l'analyse de variance a un facteur controle. Une valeur de p Resultats : Les 36 patients inclus dans l’etude ont presente des signes de reveil. L’administration d’un bolus de fentanyl n’a pas evite le recours a d’autres medications sedatives. On note a la dixieme minute des differences significatives sur les taux de survenue des signes de reveil, entre les groupes recevant du fentanyl (42 % pour le groupe A et 36 % pour le groupe B) et le groupe controle (77 %). Conclusion : Le fentanyl, permet de retarder de maniere significative la survenue de signes de reveil et d’attenuer les manifestations neurovegetatives dans les minutes suivant l’intubation orotracheale par ISR, sans retentissement hemodynamique.

Prise en charge de lˈarrêt cardiaque : actualité et perspectives

Abstract: Resume Objectif : Faire le point sur les avancees actuelles de la recherche experimentale et clinique dans les principaux domaines de la reanimation cardiopulmonaire. Source des donnees : Recommandations internationales et revues generales recentes. Recueil des donnees a partir de la base de donnees Medline® a partir du mot-cle : cardiac arrest . Selection des travaux : Les travaux experimentaux et cliniques des dix dernieres annees ont ete analyses et les informations cliniques pertinentes ont ete extraites. Les nouveautes dans les recommandations qui en decoulent sont discutees. Synthese des donnees : Des evolutions prometteuses sont proposees pour la reanimation cardiopulmonaire de base et pour la reanimation medicalisee. Le massage cardiaque doit etre privilegie par rapport a la ventilation ; son rythme doit etre augmente a 100 compressions/min. Des techniques alternatives au massage cardiaque classique sont envisagees. Les volumes de ventilation doivent etre reduits de 1000 mL a environ 500 mL par insufflation en oxygene pur. Les defibrillateurs a ondes biphasiques et les defibrillateurs semi-automatiques sont les appareils de lˈavenir. Des vasopresseurs non catecholaminergiques pourraient limiter la place de lˈadrenaline dans la reanimation medicalisee. La lidocaine est concurrencee par lˈamiodarone comme anti-arythmique de choix. De nouvelles strategies therapeutiques post-arret cardiaque sont evaluees, en particulier la reperfusion coronaire en cas dˈorigine cardiaque de lˈarret. Conclusion : De nombreux domaines de la reanimation cardiopulmonaire sont en cours dˈevolution. Les dernieres recommandations internationales publiees en 2000 prennent en compte un certain nombre de ces avancees, mais la majorite dˈentre elles devra etre confirmee par des etudes complementaires avant de pouvoir etre proposee en routine.

Quels sont les mécanismes en général ?Comment expliquer les expressions cliniques gravissimes ?

Abstract: 6. Baldo BA, Fisher MM. Anaphylaxis to muscle relaxant drugs: cross-reactivity and molecular basis of binding of IgE antibodies detected by radioimmunoassay. and their mediators in adverse reactions to general anesthetics and radiocontrast media. Int

Monitorage de la fraction expirée d’oxygène lors de la préoxygénation dans la bronchopathie chronique obstructive

Abstract: Resume Objectifs : Comparer la vitesse de preoxygenation avant lˈinduction de lˈanesthesie chez les patients sans affection respiratoire et chez les patients ayant une bronchopathie chronique obstructive (BPCO). Patients et methodes : La fraction expiree dˈoxygene (FEO2) au cours de la preoxygenation (respiration normale a volume courant, 100 % dˈoxygene) a ete monitoree par un analyseur dˈoxygene paramagnetique chez 16 patients sans pathologie respiratoire (groupe controle) et chez 15 patients ayant une BPCO. La bronchopathie chronique etait definie et sa gravite evaluee sur des criteres cliniques et par des epreuves fonctionnelles respiratoires. La comparaison de lˈevolution de la FEO2 entre les groupes a ete effectuee par Anova. Resultats : Lˈaugmentation de la FEO2 au cours de la preoxygenation etait plus lente chez les patients du groupe BPCO que chez les patients du groupe controle (temps pour atteindre une FEO2 egale a 0,90 : controle : 165 ± 90 s, BPCO : 261 ± 130 s, p Conclusion : Lˈaugmentation de la FEO2 pendant la respiration normale dˈoxygene pur est ralentie chez les patients ayant une BPCO. La mesure de la FEO2 pourrait etre utile lors de la preoxygenation chez les patients atteints de bronchopathie chronique.

Évaluation de l’utilisation de l’anesthésie locorégionale dans un service d’urgence

Abstract: Resume Objectifs : Preciser la place respective de l’anesthesie generale (AG) et de l’anesthesie locoregionale (ALR) pour les urgences traumatologiques des membres. Methode : Etude menee de 1995 a 2000, evaluant la part des ALR realisees en premiere intention, en dehors de toute activite de garde, par les anesthesistes d’un service d’urgence, pour des chirurgies traumatologiques des membres eligibles aux deux techniques. Resultats : Durant cette periode, l’augmentation du nombre d’actes d’anesthesie a ete de 32 % entre 1995 et 2000 (p Conclusion : Cette etude montre que l’ALR, realisee au sein d’un service d’urgence, peut avoir une place preponderante par rapport a l’AG pour les urgences traumatologiques des membres.

Convulsions induites par la ropivacaïne lors d’un bloc au canal huméral

Abstract: Resume Nous rapportons un cas de toxicite neurologique a la ropivacaine apres une anesthesie locoregionale au canal humeral. Quarante millilitres de ropivacaine a 0,75 %, soit 4,28 mg·kg –1 , ont ete injectes lentement par bolus successifs de 4 a 6 ml, separes par des tests d’aspiration negatifs. Quinze minutes plus tard, deux convulsions generalisees survinrent, traitees par 20 mg de diazepam. Le dosage veineux de ropivacaine realise deux heures plus tard, etait de 2,3 mg·l –1 .

Difficultés de retrait puis rupture d'un cathéter péridural

Abstract: A case of inability to remove an epidural catheter after vaginal delivery is reported. Surgical removal under general anaesthesia was attempted, but the catheter tip was sheared off inadvertently. Because the parturient was asymptomatic, it was decided to stop the operation and to leave the catheter tip into the epidural space. This complication is often related to excessive insertion of the catheter into the epidural space.

Déficit en facteur X et grossesse

Abstract: Resume Le deficit en facteur X est une anomalie hereditaire autosomique recessive tres rare de la coagulation. Dans la forme homozygote, la prevalence est estimee a 1 pour 500 000 individus. Dans sa forme heterozygote, la prevalence est de 1 pour 500 a 1 pour 2000 individus. La grossesse chez les femmes porteuses d’un deficit en facteur X sont souvent compliquees de pertes fœtales. Nous rapportons le cas d’une grossesse chez une patiente porteuse de cette anomalie. Elle a ete traitee, des le debut du travail, par une perfusion de 40 UI·kg –1 de facteur X (PPSB ou Kaskadil®), suivie de reinjections de 20 UI·kg –1 toutes les 24 heures pendant trois jours. Durant le peripartum, son bilan de coagulation a ete surveille. Elle a accouche a 33 semaines d’amenorrhee d’un enfant bien portant. Aucune hemorragie grave n’a ete constatee. Nous pouvons conclure que, chez cette femme atteinte d’un deficit en facteur X, le traitement prophylactique par PPSB pendant le travail et l’accouchement a permis de prevenir les hemorragies graves.