Algoritmo del tratamiento para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños y adolescentes

TLDR: The use of metilfenidato in the tratamiento de trastorno por deficit de atencion has been studied in this article, showing that 30% of the patients do not respond adecuadamente adecuyeramente to tratamide.

Abstract: El trastorno por deficit de atencion con hiperactividad se ubica en el CIE-10 dentro de los denominados trastornos hipercineticos y en el DSM-IV como parte de los trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia. La prevalencia de este trastorno se ha calculado entre 3 a 6% en la poblacion general, y persiste en la adolescencia y la vida adulta en 60% de los pacientes. Este padecimiento constituye la principal causa de busqueda de atencion psiquiatrica en la poblacion infantil de nuestro medio, lo cual senala la necesidad de crear protocolos de atencion para su diagnostico oportuno y tratamiento adecuado. El tratamiento de este trastorno se basa en la administracion de medicamentos. El tratamiento farmacologico mas estudiado, y que ha demostrado mayor eficacia, es el uso de estimulantes, siendo el metilfenidato el unico medicamento de este genero disponible en Mexico. Su presentacion original como medicamento de liberacion inmediata tiene una vida media corta, y requiere ser administrado dos o tres veces al dia. Por lo anterior, se diseno el sistema de liberacion osmotica tras la administracion via oral (OROS), que permite mantener dosis plasmaticas terapeuticas tras una sola toma al dia. Los estudios a largo plazo han mostrado que el metilfenidato no tiene potencial de abuso y que los pacientes con trastorno por deficit de atencion que reciben tratamiento tienen menor riesgo de consumir sustancias que los pacientes no tratados. Hasta 30% de los pacientes no responde adecuadamente al tratamiento con metilfenidato, por lo que se consideran otros medicamentos como segunda eleccion. Entre ellos se cuentan los antidepresivos triciclicos, que han mostrado su utilidad en el manejo de los pacientes con trastorno por deficit de atencion y conductas disruptivas. Entre las ventajas de su uso esta su mayor vida media, que permite la administracion de una a dos dosis por dia. La mayor desventaja del uso de estos medicamentos son sus efectos colaterales, en particular la prolongacion del intervalo Q-T del electrocardiograma. El bupropion es otro antidepresivo que ha mostrado utilidad en el tratamiento del trastorno por deficit de atencion solo y comorbido con trastorno disocial, uso de sustancias y la depresion. Su presentacion en forma de liberacion prolongada favorece el apego al tratamiento al reducir la necesidad de varias tomas durante el dia. Entre los efectos colaterales del bupropion se encuentran la reduccion del umbral convulsivo, la erupcion cutanea y la elevacion leve de la tension arterial. Los estimulantes de la alerta constituyen una nueva generacion de farmacos y otra opcion para el tratamiento del trastorno por deficit de atencion; de ellos, la atomoxetina ha mostrado efectividad terapeutica a corto y largo plazo. Entre las ventajas de este farmaco se cuentan la administracion en una sola toma, su bajo potencial cardiotoxico y el hecho de que no afecta el crecimiento. Ademas, se ha reportado una reduccion de los tics y de los sintomas ansioso-depresivos comorbidos del trastorno por deficit de atencion. Los efectos colaterales reportados mas frecuentemente con atomoxetina son la nausea y la disminucion del apetito. El modafinil es otro estimulante de la alerta que ha mostrado efecto terapeutico en estudios abiertos y comparativos contra placebo. Sus efectos secundarios mas frecuentes son la nausea, el vomito y el insomnio inicial. Tomando en cuenta la informacion anterior, un grupo de clinicos se reunio en el Hospital Psiquiatrico Infantil “Dr. Juan N Navarro” y elaboro un consenso para la evaluacion y el manejo del trastorno por deficit de atencion, con el fin de actualizar la informacion y uniformar los criterios y los tiempos de tratamiento dentro de una institucion. De este consenso derivaron cuatro algoritmos para el manejo en preescolares del trastorno sin comorbilidad, comorbido con trastornos internalizados y comorbido con trastornos externalizados.