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An epidemiological study of sepsis in Intensive Care Units: Sepsis Brazil study

Abstract: BACKGROUND AND OBJECTIVES: Sepsis represents the major cause of death in the ICUs all over the world. Many studies have shown an increasing incidence over time and only a slight reduce in mortality. Many new treatment strategies are arising and we should define the incidence and features of sepsis in Brazil. METHODS: Prospective cohort study in sixty-five hospitals all over Brazil. The patients who were admitted or who developed sepsis during the month of September, 2003 were enrolled. They were followed until the 28th day and/or until their discharge. The diagnoses were made in accordance to the criteria proposed by ACCP/SCCM. It were evaluated demographic features, APACHE II score, SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score, mortality, sources of infections, microbiology, morbidities and length of stay (LOS). RESULTS: Seventy-five ICUs from all regions of Brazil took part in the study.3128 patients were identified and 521 (16.7%) filled the criteria of sepsis, severe sepsis or septic shock. Mean age was 61.7 (IQR 39-79), 293 (55.7%) were males, and the overall 28-day mortality rate was 46.6%. Average APACHE II score was 20 and SOFA score on the first day was 7 (IQR 4-10). SOFA score in the mortality group was higher on day 1 (8, IQR 5-11), and had increased on day 3 (9, IQR 6-12). The mortality rate for sepsis, severe sepsis and septic shock was 16.7%, 34.4% and 65.3%, respectively. The average LOS was 15 days (IQR 5-22). The two main sources of infection were the respiratory tract (69%) and the abdomen one (23.1%). Gram-negative bacilli were more prevalent (40.1%). Gram-positive cocci were identified in 32.8% and fungi infections in 5%. Mechanical ventilation was observed in 82.1% of the patients, Swan-Ganz catheter in 18.8%, vasopressors in 66.2% and hemotransfusion in 44.7%. CONCLUSIONS: It was observed a high mortality of sepsis in the ICUs in Brazil. The high frequency of septic shock demonstrated a group at high risk of death. In order to have a better use of the resources and reduce in mortality during the next 5 years, it is very important to identify our specific features related to this syndrome.

A importância da atuação odontológica em pacientes internados em unidade de terapia intensiva

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Em unidade de terapia intensiva (UTI), a pneumonia nosocomial e responsavel por altas taxas de morbidade, mortalidade e aumento expressivo dos custos hospitalares, sendo que seu estabelecimento se da mais comumente pela aspiracao do conteudo presente na boca e faringe. O objetivo deste estudo foi buscar dados na literatura sobre a participacao da condicao bucal no estabelecimento da pneumonia nosocomial. CONTEUDO: A higiene bucal deficiente e comum em pacientes internados em UTI, o que propicia a colonizacao do biofilme bucal por microrganismos patogenicos, especialmente por patogenos respiratorios. Os estudos mostram claramente que a quantidade de biofilme bucal em pacientes de UTI aumenta com o tempo de internacao, paralelamente tambem ocorre aumento de patogenos respiratorios que colonizam o biofilme bucal, sendo esse um reservatorio importante de patogenos. CONCLUSOES: Apesar de hipoteses bem fundamentadas que estreitam as relacoes entre infeccoes pulmonares e a condicao bucal, os estudos ainda nao estao completamente definidos. Diante de fortes possibilidades de que estas hipoteses sejam verdadeiras, se faz necessario a aquisicao e manutencao da saude bucal, alem de maior integracao da Odontologia e da Medicina, visando o tratamento global dos pacientes, a prevencao de doencas e maior humanizacao dos pacientes internados em UTI.

Ocorrência de bactérias multiresistentes em um centro de Terapia Intensiva de Hospital brasileiro de emergências

Abstract: BACKGROUND AND OBJECTIVES: Nosocomial infection represents a challenge in clinical practice involving hospitalized patients, as they considerably extend the hospitalization period and morbidity and mortality rates and, at the same time, increase hospital costs. Given their clinical conditions, which require invasive procedures and antimicrobial treatment, hospitalized patients, especially at the Intensive Care Unit, are particularly susceptible to hospital infection. This study aimed to evaluate the occurrence of multiresistant bacteria in patients hospitalized at the Intensive Care Unit of a Brazilian emergency hospital. METHODS: Our retrospective study was approved by the Ethics Committee and considered the period between October 2003 and September 2004. A database was developed through variable coding and double entry, and Statistical Package for Social Sciences (SPSS) software, version 10.0, was used for statistical analysis. RESULTS: Multiresistant bacteria were identified in 68 patients, 47 (69.1%) of whom were men, with 55 years as the mean age. All patients were submitted to endotracheal intubation and central venipuncture. The most frequent bacteria were coagulase-negative Staphylococcus sp. (36.4%), followed by Staphylococcus aureus (19%). Cephalosporin was the most frequently used (21.4%) antimicrobial agent. CONCLUSIONS: Knowledge on infection occurrence provokes reflections on multiresistance, directs educative actions and favors interventions to prevent and control problem situations.

Avaliação nutricional de paciente critico

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O estado nutricional do paciente hospitalizado influi em sua evolucao clinica e a ma nutricao proteico-calorica contribui para o aumento da morbidade-mortalidade em terapia intensiva. Apesar dos diversos parâmetros de avaliacao nutricional (AN) existentes, nao ha um padrao nos centros hospitalares que de seguranca aos profissionais em sua pratica diaria. O objetivo deste estudo foi buscar um metodo de avaliacao para pacientes criticos que permita uma avaliacao mais adequada e contribua para melhorar no seu cuidado. CONTEUDO: Foi realizada revisao na literatura existente, tendo com palavras-chave: avaliacao nutricional, paciente critico, antropometria, desnutricao hospitalar e terapia intensiva. CONCLUSOES: Os diferentes metodos de avaliacao nutricional sofrem restricoes quando se trata de paciente critico. Nao ha consenso entre os autores sobre o melhor metodo de AN, nao sendo aconselhavel a eleicao de apenas um. Sugere-se para a pratica diaria, um instrumento que contemple os aspectos subjetivos e objetivos e que identifique pacientes desnutridos ou em risco nutricional (Anexo 1).

Parada e reanimação cardiorrespiratória: conhecimentos da equipe de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva

Abstract: BACKGROUND AND OBJECTIVES: In general, as ICU nursing staff is always close from the patients, their members most commonly identify the cardiac arrest and begin the cardiac and pulmonary resuscitation (CPR). The objective of this study was to evaluate the critical care nursing staff theoretical knowledge about cardiac arrest and CPR, as a basis for an in-service training. METHODS: Descriptive research with quantitative approach developed in an ICU, of general hospital at state of Santa Catarina - Brazil. The population was composed of nurses, nursing technicians and nursing assistants. The data were collected with a structured questionnaire with questions about the theme. The results were analyzed based on medical and nursing bibliographies about cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation. RESULTS: Twenty-six professionals answered the questionnaire, fifty four percent worked for more than two years in the ICU. The cardiac arrest signals were identified correctly by only 15.4% of the professionals. The main causes of cardiac arrest were mentioned correctly by 53.8% of participants. Answered correctly the most used medications in a CPR 65.4% of the participants. CONCLUSIONS: The work time of the nursing professionals in ICU and their professional category had influenced positively the knowledge about CPR and cardiac arrest. The fact that the majority of the participants (84.6%) do not identify correctly cardiac arrest and 34.6% do not recognize the medications used, may compromise the beginning, organization and quickness of the maneuvers. The study may present some basis for the theoretical approach of an in-service training program for the ICU nursing staff of the hospital where the study was held.

Morbimortalidade do idoso internado na Unidade de Terapia Intensiva de Hospital Universitário de Fortaleza

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Identificar a gravidade dos pacientes idosos atendidos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital universitario, relacionando com a mortalidade durante a internacao. METODO: Foi realizado um estudo retrospectivo, com analise de 130 pacientes admitidos na UTI, no periodo de marco de 2004 a julho de 2005. RESULTADOS: Dos 130 pacientes, houve predominio do sexo feminino, com media de idade de 72,2 ± 7,3 anos. Houve maior prevalencia de pacientes na faixa entre 65 e 74 anos. Mais de 80% eram provenientes do proprio hospital universitario. De acordo com os sistemas acometidos, as principais disfuncoes foram cardiovasculares e respiratorias. A sepse foi implicada como causa em 23,8% dos pacientes. O tempo medio de permanencia na UTI foi de 8,2 ± 7,6 dias. A media de indice APACHE II foi 18,2 ± 7,2. Menores valores de APACHE II, tempo de internacao e mortalidade foram observados entre os pacientes com acometimento primariamente cardiovascular. Do total, 66,1% foram transferidos da UTI, 6,2% evoluiram para o obito com menos de 48h, e 27,7% apos as primeiras 48h. A razao de mortalidade padronizada foi de 0,988. CONCLUSOES: A faixa etaria nao determinou diferenca significativa entre os valores de APACHE II, nao esteve associada a maior mortalidade, nem com maior tempo de permanencia na UTI. Os pacientes com disfuncao cardiovascular apresentaram menores valores de APACHE II, tempo de internacao e mortalidade na UTI.

Ventilação mecânica no Brasil: aspectos epidemiológicos

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Existem poucos estudos epidemiologicos em ventilacao mecânica. O objetivo deste estudo foi demonstrar como a ventilacao mecânica vem sendo realizada nas UTI brasileiras. METODO: O estudo foi realizado com prevalencia de um dia em 40 UTI, com 390 pacientes internados, sendo 217 em ventilacao mecânica. Os resultados medidos foram a caracterizacao dos pacientes ventilados, sua distribuicao pelo Brasil, as causas da ventilacao mecânica, os principais modos ventilatorios usados, os parâmetros ventilatorios mais importantes e a fase de desmame da ventilacao mecânica. RESULTADOS: As medianas da idade dos pacientes ventilados, do escore APACHE II, e do tempo de ventilacao mecânica foram, respectivamente, de 66 anos, 20 pontos e 11 dias. A ventilacao mecânica foi determinada pela insuficiencia respiratoria aguda (IRA) em 71% dos pacientes, o coma em 21,2%, a doenca pulmonar obstrutiva cronica em 5,5% e a doenca neuromuscular em 2,3%. A ventilacao controlada a volume (VCV) (30%), a ventilacao com pressao de suporte (PSV) (29,5%) e a ventilacao controlada a pressao (PCV) (18%) foram as mais utilizadas, sendo que no desmame predominou a PSV (63,5%). A mediana do volume corrente foi maior nos pacientes em VCV (8 mL/kg). As medianas de pressao inspiratoria maxima (30 cmH2O) e de pressao positiva no fim da expiracao (PEEP) (8 cmH2O) foram maiores nos pacientes em PCV. CONCLUSOES: O predominio de pacientes ventilados nas UTI foi indicado pela sua maior gravidade clinica e pelo maior tempo de internacao. A IRA foi a principal indicacao de ventilacao mecânica. VCV e PSV ventilaram mais pacientes, sendo a PSV na fase de desmame ventilatorio.

Pneumonia associada à ventilação mecânica em Unidade de Terapia Intensiva cirúrgica

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A pneumonia associada a ventilacao mecânica (PAV) e uma infeccao grave que apresenta multiplas causas, podendo variar dependendo do tipo de UTI e da populacao de pacientes. Tais caracteristicas desta doenca enfatizam a necessidade de medidas de vigilância com coleta de dados locais. O objetivo deste estudo foi descrever a incidencia, os fatores de risco e a mortalidade de pacientes com pneumonia associada a ventilacao mecânica (PAV), internados em UTI cirurgica. METODO: Foi realizada uma coorte prospectiva, no periodo de janeiro de 2004 a janeiro de 2005. Foram incluidos todos os pacientes internados, sendo que destes 68% em pos-operatorio, em suporte ventilatorio e acompanhados diariamente para coleta de dados demograficos, diagnosticos, escores APACHE II e TISS 28, tempo de VM e de internacao, frequencia de PAV e mortalidade. RESULTADOS: Foram analisados 462 pacientes com idade media de 57,2 ± 16,6 anos, sendo 55% do sexo masculino. O APACHE II medio foi 18,3 e a incidencia de PAV 18,8%. O TISS na admissao OR = 1,050 (IC 95%: 1,003-1,050) e o uso de nutricao enteral OR = 5,609 (IC 3,351-9,388) foram fatores associados a PAV e o uso profilatico de antibioticos foi fator de protecao OR = 0,399 (IC 95%: 0,177-0,902). Os pacientes com PAV tiveram maior tempo de internacao na UTI (10,3 ± 10,7 versus 4,9 ± 3,3 dias), maior mediana de tempo de VM (4 versus 1 dia), media maior de TISS 28 (24,4 ± 4,6 versus 22,8 ± 4,5) e maior mortalidade bruta (46 versus 28,8%), quando comparados aos pacientes sem PAV. CONCLUSOES: A PAV foi infeccao frequente nos pacientes cirurgicos em VM. A nutricao enteral e TISS na admissao foram fatores de risco e o uso profilatico de antibiotico fator de protecao. Na amostra estudada, os resultados demonstraram que a PAV esta associada a maior duracao da VM, do tempo de internacao e da mortalidade.

Severity of patients admitted to a Brazilian teaching hospital Intensive Care Unit

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Analisar a gravidade de pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital universitario, utilizando o escore APACHE II. METODO: Foi realizado estudo descritivo, retrospectivo, com analise de 300 pacientes admitidos a UTI, no periodo de marco de 2004 a julho de 2005. RESULTADOS: Dos 300 pacientes estudados, 51,7% eram do sexo masculino, com media idade de 54,2 ± 19,57) anos. Houve maior prevalencia de pacientes acima de 60 anos (43%). Quanto a procedencia, 78% foram provenientes das enfermarias do proprio hospital. De acordo com o sistema acometido, as principais disfuncoes foram respiratorias e cardiovasculares. A media de permanencia na UTI foi de 7,51 ± 8,21) dias. A media geral de APACHE II foi de 16,48 ± 7,67), com significativa diferenca entre sobreviventes e falecidos. A mortalidade total na UTI foi de 32,7%, sem diferenca significativa entre os pacientes falecidos com menos ou mais de 48 horas. A razao de mortalidade padronizada foi 1,1. CONCLUSOES: Apesar da gravidade dos pacientes admitidos, a razao de mortalidade padronizada sugere satisfatoria qualidade no servico em apreco.

Terapia nutricional enteral em unidade de terapia intensiva: infusão versus necessidades

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), frequentemente apresentam deplecao nutricional, tornando fundamental a monitoracao diaria da oferta nutricional. O objetivo desse estudo foi avaliar a adequacao da Terapia Nutricional Enteral (TNE) na UTI adulto e identificar as causas de interrupcao da administracao enteral prescrita. METODO: Foi realizado um estudo observacional prospectivo de pacientes admitidos na UTI recebendo TNE exclusiva, durante 53 dias e infusao da dieta por meio de sistema fechado, infusao continua (22 horas/dia) e sonda na posicao pos-pilorica. A velocidade de administracao da dieta iniciada com 25 mL/h e progressao ate atingir a meta nutricional conforme protocolo pre-estabelecido. RESULTADOS: Foram acompanhados 33 pacientes com idade entre 18 e 85 anos, 58% do sexo masculino. Os principais diagnosticos de internacao foram causas cardiovasculares (27%) e choque septico (21%). O inicio da TNE ocorreu em 25,3 ± 20 h apos a admissao e atingiu a velocidade de meta nutricional em 32 ± 20,1 h. O volume diario prescrito, estabelecido a partir das necessidades previa atingir 26,1 ± 3,7 kcal/kg e 1,04 g de proteina/kg de peso corporal ± 0,1 g/kg. O volume administrado atingiu 19,5 ± 5,6 kcal/kg e 0,8 g de proteina/kg ± 0,2 g/kg, correspondendo a adequacao de 74%. Entre as causas da interrupcao na administracao da formula enteral, a maioria (40,6%) foram para procedimentos de rotina relacionado ao paciente. CONCLUSOES: Os valores caloricos e proteicos atingidos com TNE neste servico estao adequados conforme dados da literatura. Estes pacientes apresentaram grave instabilidade clinica interferindo negativamente na tolerância a nutricao enteral. Pode-se constatar que a continua sistematizacao de rotinas e treinamento da equipe contribuiu positivamente em atingir os objetivos da terapia nutricional.

[Risk factors for early-onset neonatal sepsis in Brazilian public hospital short-title: early-onset neonatal sepsis].

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O conhecimento dos fatores de risco associados a sepse neonatal precoce em unidade de neonatologia, inserida na realidade de nosso sistema de saude, no sentido de se detectar, prevenir e adotar medidas especificas e reduzir as taxas de mortalidade nessa faixa etaria. O objetivo deste estudo foi determinar os fatores de risco associados a sepse neonatal precoce em hospital de referencia em neonatologia ligado a rede publica de saude. METODO: Foi realizado um estudo observacional, prospectivo, tipo caso-controle. Foram incluidos os recem-nascidos com diagnostico de sepse precoce e como controle, recem-nascidos sem infeccao neonatal nascido na mesma data do recem-nascido considerado como caso. Foram incluidos 50 casos e tres controles para cada caso, resultando em amostra total de 200 pacientes. Foi considerada estatisticamente significativa a associacao quando p < 0,05. RESULTADOS: A frequencia de sepse neonatal precoce no periodo foi de 50,3 casos para 1000 nascidos vivos. As associacoes estatisticamente significativas entre os fatores de risco e o desenvolvimento de sepse neonatal precoce foram prematuridade (OR 9,33; p < 0,001), baixo peso ao nascimento (OR 11,74; p < 0,001), presenca de infeccao materna (OR 2,28; p = 0,009), filho anterior com infeccao neonatal (OR 6,43; p = 0,035) e ruptura de membranas mais de 18 horas antes do nascimento (OR 9,33; p = 0,001). CONCLUSOES: A frequencia de sepse neonatal precoce foi elevada no periodo do estudo. A prematuridade, o baixo peso ao nascimento, a infeccao materna e a ruptura prolongada de membranas sao fatores de risco estatisticamente significativos para sepse neonatal precoce.

Características da população com sepse em unidade de terapia intensiva de hospital terciário e privado da cidade do Recife

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Determinar as caracteristicas clinicas, epidemiologicas e laboratoriais, bem como a mortalidade dos pacientes adultos com sepse, admitidos na UTI geral de hospital privado terciario do estado de Pernambuco. METODO: Estudo tipo coorte prospectiva e observacional, que incluiu pacientes adultos admitidos com o diagnostico de sepse ou que a desenvolveram durante a internacao na UTI do Hospital Portugues de Recife durante o periodo de seis meses. Foram colhidos dados clinicos e laboratoriais, bem como, calculados os escores APACHE II e SOFA, sendo os pacientes re-avaliados ao final da internacao para definir o desfecho clinico, ou seja, para alta, obito, ou transferencia da UTI. RESULTADOS: Foram incluidos 199 pacientes, dos quais 112 (56,3%) tiveram alta da UTI. Cerca de 67,8% da populacao foi composta por idosos (maiores de 65 anos), a media do APACHE II foi de 18,2 ± 6,3 e a media do SOFA no primeiro dia foi de 6,3 ± 3,7. O motivo da internacao foi clinico em 85,4% dos casos e em 76,4% dos pacientes existia doenca cronica associada. A sepse foi de origem pulmonar em 79,3% dos casos e 40% dos pacientes tiveram o agente etiologico isolado. Observou-se plaquetopenia (plaquetas 1,5 em 42%, o fibrinogenio > 300 mg/dL em 81,7% e a atividade da antitrombina < 70% em 32,5% dos casos. CONCLUSOES: Os dados epidemiologicos de sepse nesse estudo sao semelhantes aqueles recentemente descritos em populacoes no Sul e Sudeste do Brasil, bem como dos Estados Unidos e Europa.

Pacientes clínicos referenciados, mas não internados na Unidade de Terapia Intensiva: prevalência, características clínicas e prognóstico

Abstract: BACKGROUND AND OBJECTIVES: Information on the outcomes of patients who were refused to the ICU is limited. The aims of this study were to compare the clinical characteristics of patients who were admitted with those of patients who were refused to the ICU and to identify clinical parameters associated with triage procedures. METHODS: Observational prospective cohort study. The following data were collected using a standard questionnaire: comorbidities, acute illness, vital status, laboratory data and APACHE II score. The end-points of interest were admission to the ICU and vital status at hospital discharge. RESULTS: A total of 455 patients were studied; 254 (56%) were admitted and 201 (44%) were not. The main reason for the refuse of admission was the lack of ICU beds (82%). Patients who were not admitted had a higher mortality (85% vs. 61%; p 70 years [4.0(2.4-6.5)], hepatic cirrhosis [3.7(1.8-7.6)], and Glasgow coma scale < 5 [3.6(1.9-6.9)]. The variables associated with ICU admission were: mechanical ventilation [0.5(0.3-0.7)] and acute coronary syndromes [0.1(0.03-0.6)]. CONCLUSIONS: Refusal of ICU admission is frequent and generally as a consequence of ICU beds shortage. Patients who were not admitted had a higher mortality. Clinical characteristics associated with the refusal of admission were identified suggesting that they are used in clinical decision-making for ICU triage.

[Standardization of weaning of the mechanical ventilation in a Intensive Care Unit: results afterwards one year].

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O desmame da ventilacao mecânica e o processo de transicao da ventilacao mecânica para a espontânea. A pratica atual do desmame mostra que o empirismo e insuficiente e inadequado. Em contrapartida, as padronizacoes de desmame proporcionam melhor conducao no processo. O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da aplicacao de um protocolo de desmame da ventilacao mecânica em uma unidade de terapia intensiva. METODO: Foram incluidos no estudo todos os pacientes em programa de liberacao da ventilacao mecânica, em que se acompanhou a evolucao do desmame com utilizacao de um protocolo pre-estabelecido pelo servico ja publicado. RESULTADOS: Foram estudados 127 pacientes. Houve sucesso no desmame em 91% (115) e insucesso em 9% (12). A ventilacao nao-invasiva apos a extubacao foi utilizada em 19% (24) deles. Nenhum obito foi observado. Comparando-se o grupo de pacientes em que houve sucesso com o grupo em que houve falha, nao foi encontrada diferenca estatistica significativa quanto ao sexo (p = 0,96), APACHE II (19,5 versus 18,6 p = 0,75), risco de obito (29% versus 22% p = 0,54), Pimax (38 versus 32 cmH2O p = 0,17), tempo de ventilacao mecânica (6 versus 7 dias p = 0,70), relacao PaO2/FiO2 (324 versus 312 p = 0,83), modalidade de desmame (PSV ou Tubo T p = 0,29). Foram encontradas diferencas significativas no valor de indice de respiracao rapida superficial (IRRS) (59 versus 77 p = 0,02) e no tempo de desmame (1 versus 30 horas p < 0,001). CONCLUSOES: O desmame da ventilacao realizado seguindo a padronizacao trouxe melhora na sua conducao, mantendo o alto indice de sucesso com baixa mortalidade.

Avaliação da efetividade e segurança do protocolo de infusão de insulina de Yale para o controle glicêmico intensivo

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O controle glicemico intensivo ocupa lugar de destaque no manuseio dos pacientes criticos. O objetivo desde estudo foi avaliar a efetividade e a seguranca do protocolo de insulinoterapia por via venosa de Yale nos pacientes criticos internados em unidade de terapia intensiva geral em hospital comunitario. METODO: Foi realizado um estudo retrospectivo e comparativo entre 2 coortes de pacientes criticos, antes e apos a implantacao do controle glicemico intensivo. Os desfechos de interesse do estudo foram glicemia media durante o tratamento, tempo para atingir a faixa alvo de 80 a 140 mg/dL, percentual de glicemia dentro desta faixa e incidencia de hipoglicemia. RESULTADOS: Foram estudados 112 pacientes, divididos em dois grupos. Sessenta pacientes constituiram o grupo controle (GC) e 52 o grupo protocolo (GP). A glicemia media no GP foi de 131,2 ± 14,7 mg/dL versus 181,7 ± 36,1 mg/dL no GC. Os pacientes no GP alcancaram a faixa alvo mais rapido [mediana 7h (4 - 10h) versus mediana 96h (46 - 278h)] no GC. O percentual de glicemia dentro da faixa-alvo foi de 65% no GP e de 32% no GC. Nao houve diferenca estatistica significativa na incidencia de hipoglicemia grave; 4 pacientes no GP versus 2 pacientes no GC. CONCLUSOES: O protocolo de insulinoterapia por via venosa continua de Yale, mostrou-se efetivo e seguro para o manuseio do controle glicemico em unidade de terapia intensiva que atende pacientes clinicos e cirurgicos.

Delirium in the critically ill patient

Abstract: BACKGROUND AND OBJECTIVES: Delirium is a frequent finding in the critically ill patient. Although it is associated with increased morbidity and mortality, it is often not recognized by intensive care doctors. This review will address the main issues regarding delirium in critically ill patients. CONTENTS: Definition, incidence, mortality, risk factors, diagnosis, and treatment of delirium in the critically ill. CONCLUSIONS: Deliriumis defined as a disturbance of consciousness, attention, cognition and perception that occurs frequently in critically ill patients. It occurs in as many as 80% of mechanically ventilated ICU patients. Risk factors for delirium include acute systemic illnesses, older age, pre-existing cognitive impairment, sleep deprivation, and medications with anticholinergic activity. Although new assessment tools are available for rapidly and accurately measuring deliriumin critically ill patients, healthcare professionals still do not regularly monitor for this condition. In recent years, the emphasis in the approach to delirium has shifted to systematic screening and prevention. Haloperidol remains the standard treatment for delirium, but there is some evidence for the efficacy of risperidone.

Anemia e transfusões de concentrados de hemácias em pacientes graves nas UTI brasileiras (pelo FUNDO-AMIB)

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A anemia e uma condicao comum em pacientes graves. A transfusao de hemoderivados aumenta de forma significativa o risco de transmissao de agentes infecciosos e afeta o perfil imunologico. O objetivo deste estudo foi avaliar a incidencia de anemia e a pratica de transfusao de hemacias em UTI brasileiras. METODO: Estudo prospectivo, multicentrico, realizado em 19 UTI em um periodo de duas semanas. A presenca de anemia, as indicacoes e a utilizacao de concentrados de hemacias, foram avaliadas diariamente. As complicacoes que ocorreram durante a internacao na UTI e apos a transfusao da primeira unidade de concentrado de hemacias foram registradas. RESULTADOS: Um total de 33% apresentava anemia na admissao na UTI e esta proporcao aumentou para 55% no final de sete dias de internacao. Um total de 348 unidades de concentrado de hemacias foi transfundido em 86 pacientes (36,5%). A media de suas unidades por paciente foi 4,1 ± 3,3 U. O nivel de hemoglobina limiar para a transfusao de CH foi 7,7 ± 1,1 g/dL. Pacientes transfundidos tinham mais disfuncoes orgânicas avaliadas pelo escore SOFA (7,9 ± 4,6 versus 5,6 ± 3,8, transfundidos versus nao transfundidos, p < 0,05). As taxas de mortalidade foram 43,5% e 36,3% em pacientes transfundidos e nao transfundidos, respectivamente (RR 0,61-11,7, NS). Pacientes transfundidos tiveram numero maior de complicacoes (1,58 ± 0,66 versus 1,33 ± 0,49, p = 0,0001). CONCLUSOES: A anemia e comum em UTI brasileiras. O limiar transfusional de hemoglobina foi menor do que o observado em outros paises.

Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica em medicina intensiva

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A Sindrome de Stevens Johnson (SSJ) e Necrolise Epidermica Toxica (NET) sao reacoes cutâneas graves, com potencial para morbidade e mortalidade elevadas acometendo a pele e a membrana mucosa necessitando de cuidados de medicina intensiva. O objetivo deste artigo foi apresentar revisao da literatura sobre SSJ e NET. CONTEUDO: Este artigo revisa os conceitos basicos, diagnostico, quadro clinico e o principio de tratamento em Unidade de Terapia Intensiva da SSJ e NET. CONCLUSOES: Estas doencas caracterizam emergencias dermatologicas e seu adequado manuseio e cuidado deve fazer parte do conhecimento rotineiro do medico intensivista.

Adrenal insufficiency in sepsis

Abstract: BACKGROUND AND OBJECTIVES: Corticosteroids were introduced in the treatment of severe infection as early as in the nineteen forties. Several " negative" randomized controlled trials of high-dose of glucocorticoids given for a short period of time in the early course of severe sepsis or acute respiratory distress syndrome raised serious doubts on the benefit of this treatment. Recently, a link between septic shock and adrenal insufficiency, or systemic inflammation induced glucocorticoids receptor resistance had been established. This finding prompted renewed interest of a replacement therapy with low doses of corticosteroids during longer periods. The goal of this article is to review the key role of corticosteroids in the host response to stress and will update the reader with the new validated indications of corticosteroids treatment in the ICU. CONTENTS: Extensive review of the adrenal physiology and its pathophysiological derangements and clinical implications in critically ill patients. CONCLUSIONS: During sepsis, hemodynamic instability and perpetuation of inflammatory state may result from adrenal insufficiency (AI). Thus, an ACTH test should be performed as soon as possible to identify non overt AI. It should be immediately followed by a replacement therapy with iv bolus of 50 mg of hydrocortisone every 6 hours combined to 50 µg of fludrocortisone once daily. When the results of the ACTH test are available, treatment should be continued for 7 days in the non responders to ACTH and withdraw in the responders. Whether responders to ACTH with high baseline cortisol levels (> 34 µg/dL) have tissue resistance to cortisol and also should receive exogenous hormones remains to be evaluated in clinical trials.

[Surviving sepsis campaign: an international effort to change the future of severe sepsis].

Abstract: Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 No 4, Outubro – Dezembro, 2006 Sepse é a principal causa de óbito em unidades de terapia intensiva. No Brasil, dois estudos1,2 relataram elevadas taxas de ocorrência (cerca de 1/4 dos leitos de UTI) e de mortalidade (cerca de 60% de óbito no choque séptico). Além disso, grande heterogeneidade foi constatada entre os centros. Assim, estratégias para homogeneizar condutas, através de protocolos gerenciados, baseados em evidências científicas, poderiam reduzir o risco de óbito3. Desde 2002, um comitê internacional, capitaneado por três sociedades médicas (Society of Critical Care Medicine, European Society of Intensive Care Medicine and International Sepsis Forum), vem desenvolvendo uma campanha em todo o mundo, denominada Surviving Sepsis Campaign (Campanha Sobrevivendo à Sepse), no sentido de implementar, à beira-leito, um protocolo baseado nas melhores evidências científicas disponíveis. Atualmente, instituições de mais de 20 países já aderiram à Campanha. No Brasil, o processo é gerenciado pelo Instituto Latino Americano para Estudos de Sepse (ILAS). O objetivo final da Campanha é reduzir o risco relativo de óbito em 25% nos próximos 5 anos. Um dos principais componentes da Campanha é o desenvolvimento de diretrizes para o tratamento da sepse grave. Em 2004, um grupo internacional, composto de mais de 100 especialistas, representando 11 organizações, publicaram as primeiras diretrizes aceitas internacionalmente, as quais auxiliariam a equipe multiprofissional no tratamento destes pacientes5. Naquela oportunidade, o grupo utilizou a classificação de Sacket5 e o método de Delphi para classificar os níveis de evidência e os graus de recomendação. No início de 2006, novamente um grupo de especialistas, de diferentes países, se reuniu para revisar esSurviving Sepsis Campaign: Um Esforço Mundial para Mudar a Trajetória da Sepse Grave

Complicações cardiovasculares em usuário de cocaína: relato de caso

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cocaina e uma droga ilicita amplamente utilizada e o seu uso tem sido associado a efeitos decorrentes da toxicidade aguda e cronica em praticamente todos os orgaos, particularmente no sistema cardiovascular. Este artigo visou descrever um caso de cardiomiopatia em paciente jovem usuario cronico de cocaina. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 19 anos, usuario de cocaina por inalacao e crack desde os 15 anos de idade. Foi internado em fevereiro de 2006 devido a dispneia progressiva aos minimos esforcos e expectoracao sanguinolenta. Ao exame fisico apresentava edema nos membros inferiores, estase jugular e dispneia em repouso. Foram observados no ecocardiograma: dilatacao das quatro câmaras cardiacas, com hipocinesia difusa de ventriculo esquerdo (VE), trombo mural em VE de 17 mm e fracao de ejecao de 12%. Realizada broncoscopia pulmonar que identificou sangramento em lingula ativo, tratado com embolizacao. Apos 48h do procedimento, o paciente manteve-se assintomatico e sem expectoracao sanguinolenta. Iniciado tratamento antitrombotico com warfarina e enoxaparina. A cineangiocoronariografia nao evidenciou lesoes obstrutivas e o paciente recebeu alta apos melhora clinica. Re-internado em julho de 2006 com dor precordial de forte intensidade e dispneia de repouso. Nova cineangiocoronariografia evidenciou oclusao de terco medio da arteria descendente anterior. CONCLUSOES: Os efeitos agudos da cocaina frequentemente motivam atendimento de emergencia. Ja as suas manifestacoes cronicas, como as doencas cardiovasculares, podem produzir alteracoes de dificil correlacao futura ao seu consumo previo. O uso prolongado da cocaina esta relacionado a alteracao da funcao sistolica ventricular esquerda por hipertrofia ou dilatacao miocardica, aterosclerose, disritmias cardiacas, apoptose de cardiomiocitos e lesao simpatica.

Avaliação da necessidade da solicitação de exames complementares para pacientes internados em unidade de terapia intensiva de hospital universitário

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O aumento progressivo nos recursos diagnosticos tem aumentado a qualidade e a quantidade dos exames de laboratorio realizados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). A influencia deste aumento sobre a morbidade e mortalidade nao esta bem definida. O objetivo deste estudo foi avaliar a frequencia da solicitacao de exames na UTI do HU e verificar se houve ou nao relacao entre a quantidade de exames solicitados e a idade dos pacientes, o seu desfecho e a gravidade das doencas. METODO: Coorte prospectiva, com abordagem quantitativa. Foram analisados os exames dos pacientes internados na UTI, dos meses de julho a dezembro, 2005. Foram coletados dados clinicos e demograficos dos pacientes e quantificados diariamente os exames mais frequentemente solicitados na UTI. Sequencialmente a media diaria de exames foi calculada para todo o periodo de internacao. Para fins de analise os pacientes foram divididos obedecendo tres criterios: faixa etaria, desfecho de saida da UTI e gravidade. Para a analise estatistica foram utilizados os testes Exato de Fisher, Qui-quadrado e ANOVA. RESULTADOS: Foram admitidos 113 pacientes durante o periodo de estudo. A taxa media foi de 11,5 exames por dia de internacao. Estes valores nao apresentaram diferenca estatistica quando comparados entre os pacientes com idade acima ou abaixo de 60 anos, entre os que sobreviveram e os que foram a obito e entre aqueles que tiveram taxa de obito estimada em menos que 50% ou mais que 50%. CONCLUSOES: Os exames solicitados nao guardam correlacao clinica e prognostica com sua solicitacao. Nao houve estatistica significativa quando a taxa diaria media de exames foi relacionada a idade do paciente, ao desfecho e a gravidade.

Avaliação de teste de tubo T como estratégia inicial de suspensão da ventilação mecânica

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A retirada precoce da ventilacao mecânica (VM) e importante para reduzir a morbimortalidade de pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva. O objetivo deste estudo foi avaliar a utilizacao do teste de Tubo T (TT) como metodo de retirada de VM. METODO: Foram incluidos neste estudo os pacientes admitidos na UTI que apresentavam os seguintes criterios: VM > 24 horas, ausencia de doenca neuromuscular, relacao PaO2/FiO2 > 200, estabilidade hemodinâmica, reversao da causa da intubacao traqueal e drive respiratorio adequado. Todos foram submetidos ao teste de tubo T. Considerou-se falha a ocorrencia de FR > 30 irpm, hipoxemia, taquicardia, disritmias cardiacas, hipertensao ou hipotensao arterial. Apos 2 horas de teste TT sem criterios de falha, os pacientes foram extubados. Considerou-se como sucesso na retirada da VM a manutencao por 48 horas de autonomia ventilatoria. RESULTADOS: Foram incluidos 49 pacientes com idade media de 51,8 ± 21,7 anos. As incidencias de SDRA e choque septico foram 26,5% e 32,7% e o tempo medio de VM foi 11,9 ± 13 dias. A retirada da VM ocorreu em 79,2%, re-intubacao em 31,6%, com tempo medio 13 ± 8,7 horas, sendo 75% devido a falencia respiratoria. Nao houve correlacao entre extubacao e niveis de hemoglobina, PaO2/FiO2, idade, sexo, SDRA ou choque septico previos. O sucesso da retirada da VM (48 horas de autonomia) nao se correlacionou com nenhuma das variaveis descritas. Os resultados foram considerados significativos se p < 0,05. CONCLUSOES: O tubo T mostrou ser metodo adequado para a retirada da VM na maioria dos pacientes. Entretanto, a taxa de re-intubacao foi elevada, podendo ser consequencia do longo tempo do TT, da ventilacao mecânica previa ou da falha dos criterios de indicacao de extubacao traqueal.

Iatrogenia em Medicina Intensiva

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Define-se iatrogenia ou afeccoes iatrogenicas como decorrentes da intervencao medica, correta ou nao e justificada ou nao, da qual resultam consequencias prejudiciais ao paciente. Os cuidados em Medicina Intensiva apresentam desafios substanciais com relacao a seguranca do paciente. O objetivo deste artigo foi apresentar uma breve revisao da literatura sobre a iatrogenia em seus conceitos e termos basicos e suas taxas de prevalencia em Medicina Intensiva. CONTEUDO: A Medicina Intensiva fornece subsidios que melhoram a morbidade e a mortalidade, mas que tambem se associam a riscos significativos de eventos adversos e erros graves; as iatrogenias podem ser diminuidos com monitoracao adequada ou podem ser rotuladas como agravante esperado, idiopatia e se perpetuarem no anonimato CONCLUSOES: E fundamental reconhecer a necessidade do constante aprendizado, reciclagem e consciencia da susceptibilidade ao erro; neste contexto, o respeito pelo ser humano deve nortear a conduta profissional.

Assessment of success in weaning from mechanical ventilation

Abstract: BACKGROUND AND OBJECTIVES: The weaning of patients under mechanical ventilation (MV) is one of the critical stages of respiratory assistance in intensive care. There are several criteria for taking patients out of respiratory prothesis. The aim of this work was to assess if there is a group of parameter which can predict the patients who will succeed in weaning from mechanical ventilation. METHODS: Sixty patients were studied in a prospective way within 24 months. All of them had been in MV for, time > 48 hours. The specific mechanical parameters were monitored for the weaning, clinical data, gasometrical values and laboratory results. The patients were divided into both succeeding and unsucceeding groups for comparable analysis. By the ROC curve, it was observed the best cut point for the numerical variables evaluated for the success of the weaning. RESULTS: In analysis of logistic regression performed to evaluate the simultaneous influence of all the factors: MV (-) 20 cmH2O were statistically significant to predict the success to weaning, in this order of explainable capacity. CONCLUSIONS: We could conclude that the indexes evaluated were suitable for the determination of the success in the weaning of those patients in mechanical ventilation. APACHE II because of admition constitutes severity indicator and allows awareness from the patient. MV timing, optimizing the treatment in order to accelerate the process of weaning is conducts that aim not only for the weaning success but also interfere both in the evolution and period of hospital admition.

Qualidade e humanização do atendimento em Medicina Intensiva. Qual a visão dos familiares

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Este estudo teve por objetivo descrever a avaliacao pelos visitantes da qualidade de atendimento prestada em uma unidade de terapia intensiva geral de um hospital universitario de nivel terciario. METODO: Foi elaborado um questionario para avaliacao da qualidade de atendimento da Unidade de Terapia Intensiva. Foram incluidos familiares de pacientes que se encontravam internados ha mais de 48 horas, e que ja haviam visitado o paciente uma vez ou mais durante o periodo. Os criterios de exclusao foram familiares de pacientes internados ha menos de 48 h, familiares que nao haviam visitado o paciente pelo menos uma vez ou que nao desejavam responder ao questionario por quaisquer motivos de ordem pessoal. Os familiares foram entrevistados de maneira pessoal e os entrevistadores nao faziam parte da equipe de atendimento do paciente. RESULTADOS: Foram entrevistados 100 familiares; a queixa mais frequente e que, portanto gerou maior incomodo pela internacao na UTI, referiu-se ao estado geral do paciente em 28% das entrevistas. Um total de 96% considerou a qualidade da equipe medica como otima ou boa. No entanto, 15% declararam insatisfeitos com as informacoes medicas prestadas e outros 5%, apesar de afirmar satisfacao, reclamaram por ter de conversar com diferentes medicos (plantonistas) a cada dia. CONCLUSOES: Falhas na comunicacao surgiram como principal fator apontado para a qualidade insatisfatoria do servico pela visao do familiar. Embora nao se possa comparar o grau de satisfacao entre trabalhos distintos publicados, devido a diferencas nos metodos, considera-se que na casuistica apresentada, o reconhecimento dos mais frequentes fatores de descontentamento ou critica, pode apontar melhorias na qualidade do atendimento prestado.

Índices de gravidade em unidade de terapia intensiva adulto: avaliação clínica e trabalho da enfermagem

Abstract: BACKGROUND AND OBJECTIVES: ICU is the hospital sectors that have interrupt assistance. Assistance with quality is a challenge for those who run human resources. It is also important to know the risk of the patient to the better use of resources. The aim of this study is to identify most used severity indexes in intensive care and classify them according with their finality METHODS: Library research (medline), using the key words: "Scoring systems and ICU". The articles were selected in the period from March to May 2005. Books and thesis were also used. RESULTS: We identify seven indexes evaluating nursing workload: TISS, TISS-28, TOSS, NEMS, NAS, NCR11, and Omega. We identify 21 indexes evaluating clinical status: Killip Glasgow CRI APACHE II e III, Ransom, SS, SSS, SAPS, MLR, MPM, LIS, ARPI, SAPS (II), MPM II, ODIN, Ontario, MODS, SOFA, LOD, and PSI). CONCLUSIONS: Although indexes evaluating nursing workload are in a lower number, they are also fundamental to preview the need for material and human resources.

Blood transfusion in intensive care: an epidemiological observational study

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A transfusao de concentrado de hemacias (CHA) e muito frequente no centro de tratamento intensivo (CTI), mas as consequencias da anemia nos pacientes gravemente enfermos ainda sao obscuras. Os objetivos desse estudo foram avaliar a frequencia, as indicacoes, os limiares transfusionais e o prognostico dos pacientes criticamente enfermos que receberam CHA. METODO: Estudo prospectivo de coorte realizado no CTI medico-cirurgico de um Hospital Universitario durante 16 meses. Foram coletados dados demograficos, clinicos e os relacionados a transfusao de CHA. Regressao logistica binaria foi utilizada apos as analises univariadas. RESULTADOS: Dos 698 pacientes internados, 244 (35%) foram transfundidos com CHA. Os pacientes clinicos e em pos-operatorio de urgencia foram mais transfundidos. Os limiares transfusionais foram: hematocrito = 22,8% ± 4,5% e hemoglobina = 7,9 ± 1,4 g/dL. Os pacientes transfundidos receberam em media 4,4 ± 3,7 CHA e apresentaram maior letalidade no CTI (39,8% versus 13,2%; p 5 unidades e escore SAPS II. CONCLUSOES: A transfusao de CHA e frequente no CTI, particularmente nos pacientes internados por problemas clinicos e apos cirurgias de emergencia, com internacao prolongada, em VM e com cirrose hepatica. O limiar transfusional observado foi mais baixo que aquele assinalado pela literatura. A transfusao de CHA foi associada com maior letalidade.

Part II: basic hemodynamic monitoring and the use of pulmonary artery catheter

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A monitorizacao de funcoes vitais e uma das mais importantes e essenciais ferramentas no manuseio de pacientes criticos na UTI. Hoje e possivel detectar e analisar uma grande variedade de sinais fisiologicos atraves de diferentes tecnicas, invasivas e nao-invasivas. O intensivista deve ser capaz de selecionar e executar o metodo de monitorizacao mais apropriado de acordo com as necessidades individuais do paciente, considerando a relacao risco-beneficio da tecnica. Apesar do rapido desenvolvimento de tecnicas de monitorizacao nao-invasiva, a monitorizacao hemodinâmica invasiva com o uso do cateter de arteria pulmonar (CAP) ainda e um dos procedimentos fundamentais em UTI. O objetivo destas recomendacoes e estabelecer diretrizes para o uso adequado dos metodos basicos de monitorizacao hemodinâmica e CAP. METODO: O processo de desenvolvimento de recomendacoes utilizou o metodo Delphi modificado para criar e quantificar o consenso entre os participantes. A AMIB determinou um coordenador para o consenso, o qual escolheu seis especialistas para comporem o comite consultivo. Outros 18 peritos de diferentes regioes do pais foram selecionados para completar o painel de 25 especialistas, medicos e enfermeiros. Um levantamento bibliografico na MedLine de artigos na lingua inglesa foi realizado no periodo de 1966 a 2004. RESULTADOS: Foram apresentadas recomendacoes referentes a 55 questoes sobre monitorizacao da pressao venosa central, pressao arterial invasiva e cateter de arteria pulmonar. Com relacao ao CAP, alem de recomendacoes quanto ao uso correto foram discutidas as indicacoes em diferentes situacoes clinicas. CONCLUSOES: A avaliacao da pressao venosa central e da pressao arterial, alem das variaveis obtidas com o CAP permite o entendimento da fisiologia indispensavel para o cuidado de pacientes graves. Entretanto, a correta utilizacao dessas ferramentas e fundamental para os possiveis beneficios decorrentes do uso.

[Brazilian consensus of monitoring and hemodynamic support - Part IV: tissue perfusion evaluation].

Abstract: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A manutencao da perfusao e da oferta de oxigenio as celulas, para satisfazer o seu metabolismo, e a principal funcao do sistema cardiorrespiratorio. Fisiologicamente, tanto a perfusao quanto a oferta de oxigenio aos tecidos e controlada pela taxa metabolica celular. Os pacientes criticamente doentes estao com alto risco de hipoperfusao tecidual e esta esta diretamente relacionada com lesao orgânica e disfuncao de multiplos orgaos. Portanto, a monitorizacao da perfusao sistemica e parte integrante e indissociavel da avaliacao hemodinâmica de qualquer paciente criticamente doente e esta indicada em todos estes pacientes. O objetivo foi determinar a utilidade clinica das diferentes formas de monitorizacao da perfusao a beira do leito. METODO: O processo de desenvolvimento de recomendacoes utilizou o metodo Delphi modificado para criar e quantificar o Consenso entre os participantes. A AMIB determinou um coordenador para o Consenso, o qual escolheu seis especialistas para comporem o Comite Consultivo. Outros 18 peritos de diferentes regioes do pais foram selecionados para completar o painel de 25 especialistas, medicos e enfermeiros. Um levantamento bibliografico na MedLine de artigos na lingua inglesa foi realizado no periodo de 1966 a 2004. RESULTADOS: Foram apresentadas recomendacoes acerca da utilidade da monitorizacao clinica da perfusao tecidual, gradiente de temperatura e medida da oxigenacao transcutânea, lactato serico, excesso de base, SvO2/SvcO2, tonometria gasosa gastrintestinal e capnometria gasosa sublingual, gradiente veno-arterial de CO2 e Orthogonal Polarization Spectral (OPS). CONCLUSOES: A compensacao hemodinâmica de um paciente criticamente doente nao se completa sem que a perfusao tecidual sistemica seja corrigida. Varios metodos de monitorizacao estao disponiveis e sao uteis na pratica clinica, entretanto, nenhum deles tem caracteristicas de acuracia e efetividades suficientes para serem utilizados independentemente do contexto clinico.