1
www.nt.viamedica.pl
ARTYKUŁ REDAKCYJNY
Adresy do korespondencji:
Professor Giuseppe Mancia, Clinica Medica, University
of Milan-Bicocca, San Gerardo Hospital, Via Pergolesi 33,
20052 Monza, Milan, Włochy
tel.: +39 039 2333357; faks: +39 039 322274;
e-mail: giuseppe.mancia@unimib.it
Professor Stéphane Laurent, Department of Pharmacology
and INSERM U970, European Hospital Georges Pompidou,
Paris Descartes University, 20 rue Leblanc, 75015 Paris, Francja
tel.: +33 1 56 09 39 91; faks: +33 1 56 09 39 92;
e-mail: stephane.laurent@egp.ap-hop.-paris.fr
Copyright © 2010 Via Medica, ISSN 1428–5851
Wprowadzenie
W ciągu dwóch lat, które upłynęły od opublikowania
w 2007 roku zaleceń Europejskiego Towarzystwa Nad-
ciśnienia Tętniczego (ESH, European Society of Hyper-
tension) i Europejskiego Towarzystwa Kardiologiczne-
go (ESC, European Society of Cardiology) dotyczących
postępowania u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
[1], prowadzono intensywnie badania dotyczące lecze-
nia nadciśnienia i opublikowano wyniki ważnych no-
Europejskie zalecenia dotyczące
leczenia nadciśnienia tętniczego:
stanowisko Europejskiego Towarzystwa
Nadciśnienia Tętniczego 2009
Giuseppe Mancia
a
, Stéphane Laurent
b
, Enrico Agabiti-Rosei
c
, Ettore Ambrosioni
d
,
Michel Burnier
e
, Mark J. Caulfield
f
, Renata Cifkova
g
, Denis Clément
h
, Antonio Coca
i
,
Anna Dominiczak
j
, Serap Erdine
k
, Robert Fagard
l
, Csaba Farsang
m
, Guido Grassi
n
,
Hermann Haller
o
, Anthony Heagerty
p
, Sverre E. Kjeldsen
q
, Wolfgang Kiowski
r
,
Jean Michel Mallion
s
, Athanasios Manolis
t
, Krzysztof Narkiewicz
u
, Peter Nilsson
v
,
Michael H. Olsen
w
, Karl Heinz Rahn
x
, Josep Redon
y
, José Rodicio
z
, Luis Ruilope
a1
,
Roland E. Schmieder
a2
, Harry A.J. Struijker-Boudier
a3
, Pieter A. van Zwieten
a4
,
Margus Viigimaa
a5
, Alberto Zanchetti
a6
a
Clinica Medica, University of Milano-Bicocca, Ospedale San Gerardo, Monza, Mediolan, Włochy;
b
Pharmacology Department, Hopital Europeen Georges
Pompidou, Paryż, Francja;
c
Department of Medical and Surgical Sciences, Clinic of Internal Medicine, University of Brescia, Brescia, Włochy;
d
University
of Bologna, Clinica Medica, Bolonia, Włochy;
e
Division of Nephrology and Hypertension, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lozanna, Szwajcaria;
f
William Harvey Research Institute, Barts and The London School of Medicine, Queen Mary University of London, Londyn, Wielka Brytania;
g
Department
of Preventive Cardiology, Institute of Clinical and Experimental Medicine, Praga, Czechy;
h
Department of Cardiology and Angiology, University of Ghent,
Gandawa, Belgia;
i
Hypertension Unit, Department of Internal Medicine, Hospital Clinic, University of Barcelona, Barcelona, Hiszpania;
j
BHF Glasgow
Cardiovascular Research Centre, University of Glasgow, Glasgow, Wielka Brytania;
k
Istanbul University Cerrhpa, School of Medicine, Stambuł, Turcja;
l
Hypertension and Cardiovascular Rehabilitation Unit, Department of Cardiovascular Diseases, University of Leuven, Leuven, Belgia;
m
Cardiometabolic
Centre, St. Imre Hospital, Budapeszt, Węgry;
n
University of Milano-Bicocca, Department of Clinical Medicine and Prevention, San Gerardo Hospital,
Mediolan, Włochy;
o
Department of Nephrology, Hannover Medical School, Hanower, Niemcy;
p
Manchester Royal Infirmary, University of Manchester,
Manchester, Wielka Brytania;
q
Department of Cardiology, Ullevaal University Hospital, Oslo, Norwegia;
r
Cardiovascular Center Zürich, Zurych, Szwajcaria;
s
Cardiologie et Hypertension Arterielle, CHU de Grenoble, Grenoble, Francja;
t
Cardiology, Asklepeion General Hospital, Ateny, Grecja;
u
Katedra Nadciśnienia
Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk, Polska;
v
Department of Clinical Sciences Medicine, University Hospital, Malmoë,
Szwecja;
w
Clinical Physiology and Nuclear Medicine, Glostrup University Hospital, Glostrup, Dania;
x
Division of Nephrology and Hypertension, Department
of Medicine, University of Münster, Münster, Niemcy;
y
Internal Medicine, Hospital Clinico, University of Valencia, Walencja, Hiszpania;
z
Departement
of Medicine, University Complutense, Madryt, Hiszpania;
a1
Hospital 12 de Octubre, Madryt, Hiszpania;
a2
Medizinische Klinik, University Erlangen-Nürnberg,
Erlangen, Niemcy;
a3
Department of Pharmacology, University of Limburg in Maastricht, Maastricht, Holandia;
a4
University of Amsterdam, Amsterdam, Holandia;
a5
Centre of Cardiology, North Estonia Medical Centre, Tallinn, Estonia; oraz
a6
University of Milan and Istituto Auxologico Italiano, Mediolan, Włochy
Journal of Hypertension 2009; 27: 2121–2158
Słowa kluczowe: leczenie hipotensyjne, ryzyko sercowo-naczyniowe, zalecenia, nadciśnienie tętnicze, powikłania narządowe
nadciśnienie tętnicze rok 2010, tom 14, nr 1
2
www.nt.viamedica.pl
wych badań, w tym kilku dużych randomizowanych
prób klinicznych, w których oceniano leczenie hipoten-
syjne. Wyniki niektórych z nich potwierdziły dowody,
na których oparto zalecenia ESH/ESC z 2007 roku.
Wyniki innych rozszerzyły jednak zakres informacji do-
stępnych w 2007 roku, modyfikując niektóre z wcze-
śniejszych koncepcji i wskazując na to, że właściwe mo-
głoby być sformułowanie nowych zaleceń opartych na
dowodach z badań naukowych.
Celem niniejszego dokumentu ESH jest przeanali-
zowanie badań dotyczących nadciśnienia tętniczego
opublikowanych w ciągu ostatnich dwóch lat w celu
oceny ich wpływu na postęp wiedzy na temat nadciśnie-
nia. Ponadto pewne krytyczne spojrzenie na obecne za-
lecenia ESH/ESC, a także inne wytyczne, może być
użytecznym krokiem na drodze do przygotowania
w przyszłości trzeciej wersji zaleceń europejskich.
Najważniejsze wnioski podsumowano w ramkach. Kwe-
stie, które zostaną omówione, przedstawiono w ramce 1.
Ocena subklinicznych
powikłań narządowych w celu
stratyfikacji łącznego ryzyka
sercowo-naczyniowego
W wytycznych ESH/ESC z 2007 roku zalecono, aby
u każdego pacjenta oceniać łączne ryzyko sercowo-na-
czyniowe i na tej podstawie podejmować decyzje doty-
Ramka 1. Omawiane problemy
Ocena subklinicznych powikłań narządowych w celu stratyfikacji łącznego ryzyka sercowo-naczyniowego
1) Serce
2) Naczynia krwionośne
3) Nerki
4) Inne markery/parametry oceniające obecność powikłań narządowych
5) Subkliniczne powikłania narządowe jako wskaźnik dużego ryzyka sercowo-naczyniowego
6) Wartość prognostyczna zmian w subklinicznych powikłaniach narządowych następujących pod wpływem leczenia
7) Wnioski
Problemy terapeutyczne
1) Kiedy należy rozpoczynać leczenie hipotensyjne?
2) Docelowe ciśnienie tętnicze
3) Informacje z analiz post hoc w próbach klinicznych oraz z badań dotyczących powikłań narządowych
4) Zjawisko krzywej J
5) Czy zalecenia z 2007 roku powinny wciąż obowiązywać?
Strategie leczenia
1) Wybór leków hipotensyjnych
Beta-adrenolityki
Diuretyki tiazydowe
Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę i antagoniści receptora angiotensynowego
Antagoniści wapnia
Nowe leki hipotensyjne
2) Czy szeregowanie leków hipotensyjnych według kolejności wyboru jest w praktyce przydatne, czy też mylące?
3) Preferowane leki
4) Monoterapia i leczenie skojarzone
Dwie strategie obniżania ciśnienia tętniczego
Połączenia dwóch leków jako leczenie pierwszego rzutu
Preferowane połączenia leków
Preparaty złożone (połączenia dwóch leków w jednej tabletce)
Wnioski
Podejście do leczenia w szczególnych sytuacjach
1) Osoby w podeszłym wieku
2) Cukrzyca
3) Choroba nerek
4) Choroba mózgowo-naczyniowa
5) Choroba wieńcowa i niewydolność serca
6) Migotanie przedsionków
7) Nadciśnienie u kobiet
8) Zaburzenia wzwodu
Leczenie współistniejących czynników ryzyka
1) Leki hipolipemizujące
2) Leczenie przeciwpłytkowe
3) Kontrola glikemii
4) Hipoteza polypill
Zapotrzebowanie na nowe próby kliniczne
Stanowisko ESH 2009
3
www.nt.viamedica.pl
czące ważnych aspektów leczenia: progowej wartości
ciśnienia tętniczego (BP, blood pressure), od której nale-
ży rozpoczynać farmakoterapię; docelowego BP, które
powinno zostać osiągnięte podczas leczenia; stosowania
połączeń 2-lekowych w początkowym etapie leczenia;
a także możliwego dołączania leków hipolipemizujących
i przeciwpłytkowych do leczenia hipotensyjnego [1].
Wśród kryteriów wykorzystywanych do oceny łącznego
ryzyka sercowo-naczyniowego za bardzo ważny kom-
ponent uznano w zaleceniach europejskich subklinicz-
ne uszkodzenia (powikłania) narządowe, ponieważ bez-
objawowe zmiany w układzie krążenia i nerkach są nie-
zwykle ważnymi pośrednimi stadiami procesu chorobo-
wego, który wiąże czynniki ryzyka, takie jak nadciśnie-
nie tętnicze, z incydentami sercowo-naczyniowymi
i zgonami. Na podstawie pewnych kryteriów (znaczenie
rokownicze, częstość występowania w populacji, dostęp-
ność i koszt metod służących do oceny danego powikła-
nia itd.) w zaleceniach europejskich z 2007 roku uzna-
no wykrywanie powikłań narządowych za ważne w dia-
gnostyce i ocenie rokowania u pacjentów z nadciśnie-
niem tętniczym. Dodatkowo w zaleceniach podzielono
różne typy powikłań narządowych na (1) te, które moż-
na wykrywać za pomocą stosunkowo prostych i tanich
procedur (elektrokardiogram, stężenie kreatyniny w su-
rowicy, oszacowana filtracja kłębuszkowa [eGFR, esti-
mated glomerular filtration rate] oraz oznaczanie wyda-
lania białka z moczem w celu wykrywania mikroalbu-
minurii lub białkomoczu) i w związku z tym rutynowe
ich poszukiwanie w całej populacji chorych na nadciś-
nienie uznano za wskazane oraz (2) te, które wymagają
bardziej złożonych procedur lub sprzętu (echokardio-
grafia, ultrasonografia tętnic szyjnych, prędkość fali tęt-
na) i z tego powodu mogą być zalecane jedynie w celu
uzupełnienia diagnostyki pacjentów z nadciśnieniem
tętniczym. Od czasu opublikowania tamtych wytycz-
nych kolejne nowe badania dostarczyły przydatnych in-
formacji na temat znaczenia wykrywania subklinicz-
nych powikłań narządowych w populacji chorych na
nadciśnienie, potwierdzając słuszność zalecenia, aby sto-
sować najłatwiej dostępne i najtańsze metody w rutyno-
wej ocenie pacjentów z nadciśnieniem.
Serce
Kilka niedawno opublikowanych prac odnowiło za-
interesowanie przydatnością elektrokardiogramu do
przewidywania ryzyka incydentów sercowo-naczynio-
wych. W prospektywnym badaniu przekrojowym obej-
mującym 7495 dorosłych Amerykanów stwierdzono, że
nowy parametr opisujący przerost lewej komory (LVH,
left ventricular hypertrophy), wskaźnik masy lewej ko-
mory oszacowany metodą Novacode, wykazuje istotny
związek z umieralnością z przyczyn sercowo-naczynio-
wych w 10-letniej obserwacji [2]. Zależność ta pozostała
istotna po uwzględnieniu wieku, skurczowego ciśnienia
tętniczego (SBP, systolic blood pressure), palenia tyto-
niu, stężenia cholesterolu oraz występowania cukrzycy.
Ponadto autorzy badania LIFE stwierdzili, że u pacjen-
tów z nadciśnieniem i elektrokardiograficznymi cecha-
mi LVH blok lewej odnogi pęczka Hisa identyfikuje
osoby, u których istnieje zwiększone ryzyko zgonu
z przyczyn sercowo-naczyniowych (iloraz ryzyka 1,6),
nagłego zgonu sercowo-naczyniowego (iloraz ryzyka
3,5) oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca
(iloraz ryzyka 1,7) [3]. Wreszcie w ostatnio opublikowa-
nym prospektywnym badaniu [4] zwrócono uwagę na
amplitudę załamka R w odprowadzeniu aVL jako dość
ściśle związaną z masą lewej komory (LVM, left ventri-
cular mass) i dodatkowo pozwalającą przewidywać wy-
stępowanie incydentów sercowo-naczyniowych nawet
wtedy, gdy nadciśnienie nie wiąże się z elektrokardio-
graficznymi cechami LVH (wzrost ryzyka o 9% na każ-
de zwiększenie amplitudy załamka R o 0,1 mV).
Uzyskano również dodatkowe dane na temat wartości
predykcyjnej nieprawidłowości wykrywanych w sercu za
pomocą echokardiografii, metody stale budzącej zainte-
resowanie ze względu na zdolność bardziej bezpoś-
redniej i dokładnej ilościowej oceny LVM oraz geome-
trii LVH. Ostatnio w retrospektywnym badaniu uaktu-
alniono informacje uzyskane u ponad 35000 uczestni-
ków z prawidłowym lub podwyższonym BP oraz prawi-
dłową frakcją wyrzutową lewej komory [5]. Mimo pra-
widłowej czynności lewej komory u 46% pacjentów
stwierdzono nieprawidłową geometrię lewej komory
(u 35% koncentryczną przebudowę lewej komory, u 11%
LVH), a związane z nią ryzyko zgonu z dowolnej przy-
czyny było 2-krotnie większe niż u pacjentów z prawi-
dłową geometrią lewej komory. Mimo że w innym ba-
daniu przeprowadzonym w populacji Afroamerykanów
zależność między geometrią lewej komory a umieralno-
ścią ogólną uległa znacznemu osłabieniu po uwzględ-
nieniu początkowej charakterystyki i pozostała istotna
tylko u mężczyzn [6], zwiększone ryzyko związane
z LVH zostało potwierdzone w innych obserwacjach.
W prospektywnym badaniu kohorty 1652 pacjentów z nad-
ciśnieniem tętniczym w Grecji, których obserwowano
przez 6 lat, po uwzględnieniu wpływu głównych czyn-
ników ryzyka sercowo-naczyniowego echokardiograficz-
ne cechy LVH wykazywały istotny związek z łączną
częstością zgonów z dowolnej przyczyny i incydentów
sercowo-naczyniowych (iloraz hazardu 1,53) oraz czę-
stością występowania udarów mózgu (iloraz hazardu
2,01) [7]. W retrospektywnej analizie 1447 Japończy-
ków z nadciśnieniem tętniczym, którzy uczestniczyli
w badaniu CASE-J, wykazano, że u pacjentów ze
wskaźnikiem LVM wynoszącym 125 g/m
2
lub więcej
incydenty sercowo-naczyniowe występowały mniej wię-
cej 2,6 raza częściej niż u pacjentów ze wskaźnikiem
LVM poniżej tej wartości [8]. Wreszcie w populacji
uczestniczącej w badaniu PAMELA echokardiograficz-
ne cechy LVH wiązały się z istotnym, 4- do 5-krotnym
wzrostem chorobowości i umieralności z przyczyn ser-
cowo-naczyniowych, kiedy dane skorygowano wzglę-
dem dużej liczby potencjalnych czynników zakłócają-
nadciśnienie tętnicze rok 2010, tom 14, nr 1
4
www.nt.viamedica.pl
cych, w tym wartości BP w pomiarach klinicznych, do-
mowych i ambulatoryjnych. Wzrost LVM o 10% powo-
dował ewidentne zwiększenie ryzyka w sytuacji, gdy
LVM była nieprawidłowa już na początku obserwacji,
ale ryzyko to rosło również wówczas, gdy wzrost LVM
mieścił się jeszcze w zakresie wartości prawidłowych [9].
Naczynia krwionośne
Zależność między łączną grubością błony wewnętrz-
nej i środkowej (IMT, carotid intima–media thickness)
w tętnicach szyjnych oraz obecnością blaszek miażdży-
cowych w tych tętnicach a późniejszym występowaniem
incydentów sercowo-naczyniowych, omówiona już
w zaleceniach z 2007 roku, została dodatkowo potwier-
dzona przez dane z badania ELSA [10], które wykazały,
że IMT w tętnicach szyjnych na początku obserwacji
pozwala przewidywać incydenty sercowo-naczyniowe
niezależnie od BP (w pomiarach klinicznych i ambula-
toryjnych) i dotyczy to zarówno IMT ocenianej w roz-
widleniu tętnicy szyjnej, jak i IMT w tętnicy szyjnej
wspólnej. Na tej podstawie można sądzić, że zarówno
miażdżyca (odzwierciedlana przez IMT w rozwidleniu
tętnicy szyjnej), jak i przerost ściany naczyniowej (wy-
rażający się wartością IMT w tętnicy szyjnej wspólnej)
wywierają niekorzystny wpływ na rokowanie niezależ-
nie od oddziaływania podwyższonego BP. Niekorzyst-
ne znaczenie prognostyczne blaszek miażdżycowych
w tętnicach szyjnych (iloraz ryzyka 2,3) wykazano także
w prospektywnym badaniu w grupie mieszkańców okręgu
kopenhaskiego bez jawnej choroby układu sercowo-na-
czyniowego, których obserwowano przez mniej więcej
13 lat [11]. Uzyskano również dowody niekorzystnego
prognostycznego znaczenia sztywności tętnic. W popu-
lacji okręgu kopenhaskiego zwiększona prędkość fali tęt-
na (PWV [pulse wave velocity] > 12 m/s) wiązała się ze
zwiększeniem ryzyka incydentu sercowo-naczyniowego
o 50% [11]. Niezależną wartość predykcyjną PWV
w odniesieniu do incydentów sercowo-naczyniowych
wykazano również u mężczyzn w Japonii, których ob-
serwowano przez 8,2 roku [12]. W dwóch niedawno
przeprowadzonych badaniach potwierdzono też, że po-
średnie wskaźniki sztywności aorty i odbicia fali tętna,
takie jak centralne BP oraz wskaźnik wzmocnienia, są
niezależnymi czynnikami prognostycznymi incydentów
sercowo-naczyniowych [13, 14]. W szczególności w jed-
nym z tych badań, obejmującym 1272 osoby z prawidło-
wym BP i nieleczonych pacjentów z nadciśnieniem, tyl-
ko centralne SBP stale i niezależnie pozwalało przewi-
dywać umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych
po uwzględnieniu różnych czynników ryzyka sercowo-
-naczyniowego, w tym LVM oraz IMT w tętnicach szyj-
nych [14]. Należy jednak podkreślić, że w większości
dostępnych badań dodatkowa wartość predykcyjna cen-
tralnego BP w stosunku do BP w tętnicy ramiennej wy-
daje się ograniczona, co pozostawia bez odpowiedzi py-
tanie, czy pomiary centralnego BP powinny być rutyno-
wo rozważane w ramach oceny charakterystyki klinicz-
nej pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których po-
trzebna jest dokładniejsza diagnostyka.
Nerki
Różne nowe dane [15] dodatkowo potwierdziły i tak
już przekonujące dowody prognostycznej wartości
eGFR, które były już dostępne w momencie opracowy-
wania zaleceń w 2007 roku [1]. W populacji Gubbio we
Włoszech eGFR w dolnym decylu rozkładu tego para-
metru wiązała się z istotnie większą częstością występo-
wania incydentów sercowo-naczyniowych (iloraz hazar-
du 2,14) [16], a we wspomnianym wcześniej badaniu
[7] eGFR pomiędzy 15 a 59 ml/min/1,73 m
2
była zwią-
zana ze zwiększeniem o 66% częstości występowania
złożonego punktu końcowego obejmującego zgony
z dowolnej przyczyny i incydenty sercowo-naczyniowe,
a zależność tę stwierdzono po uwzględnieniu wpływu
innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego na po-
czątku obserwacji oraz niezależnie od LVH [7]. Rów-
nież w przeprowadzonej post hoc analizie danych z ba-
dania VALUE [17] eGFR obliczana za pomocą wzoru
MDRD była istotnym wskaźnikiem predykcyjnym
wszystkich wyników leczenia z wyjątkiem udaru mózgu
(z ilorazem hazardu od 1,23 do 1,70 dla różnych wyni-
ków leczenia), a parametr ten był bardziej czuły niż
klirens kreatyniny obliczany za pomocą wzoru Cockro-
fta-Gaulta, który pozwalał przewidywać tylko umieral-
ność ogólną.
Początkowa eGFR obliczana za pomocą wzoru
MDRD okazała się ważnym wskaźnikiem predykcyj-
nym zarówno incydentów nerkowych, jak i incydentów
sercowo-naczyniowych również w dużej populacji (n =
11140) pacjentów z cukrzycą typu 2 włączonych do
badania ADVANCE, nawet kiedy dane skorygowano
względem wielu potencjalnych czynników zakłócają-
cych, w tym jednocześnie stwierdzonego wydalania biał-
ka z moczem. Każde zmniejszenie eGFR na początku
obserwacji o 50% wiązało się z istotnym, 2,2-krotnym
wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego, a ryzyko zgo-
nów z przyczyn sercowo-naczyniowych i incydentów
nerkowych zwiększało się odpowiednio 3,6-krotnie oraz
63,6-krotnie [18].
Dostępne są również nowe dowody potwierdzające
i tak już liczne dane wskazujące na prognostyczną war-
tość umiarkowanego zwiększenia wydalania białka
z moczem, określanego mianem mikroalbuminurii [19,
20]. W dwóch badaniach populacyjnych, badaniu
w Gubbio [16] oraz badaniu w okręgu kopenhaskim [11],
potwierdzono, że mikroalbuminuria jest ważnym
wskaźnikiem predykcyjnym sercowo-naczyniowych wy-
ników leczenia, a skorygowany iloraz hazardu wyniósł
w tych badaniach odpowiednio 2,15 oraz 3,10 w porów-
naniu z pacjentami bez mikroalbuminurii. W badaniu
w Gubbio połączenie mikroalbuminurii z małą eGFR
wywierało zwielokrotniony wpływ (iloraz hazardu 5,93).
W badaniu ADVANCE [18] przejście z jednego kli-
nicznego stadium albuminurii do następnego wiązało
Stanowisko ESH 2009
5
www.nt.viamedica.pl
się z odpowiednio 1,6-krotnym, 2-krotnym oraz 3,3-krot-
nym wzrostem ryzyka incydentów sercowo-naczynio-
wych, zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych i in-
cydentów nerkowych w analizie wieloczynnikowej
z korekcją względem ryzyka sercowo-naczyniowego,
a dotyczyło to również przejścia od normoalbuminurii do
mikroalbuminurii. Wpływ zwiększonego wydalania biał-
ka z moczem na początku obserwacji i wpływ zmniejszo-
nej eGFR były niezależne od siebie, a współistnienie mi-
kroalbuminurii oraz eGFR mniejszej niż 60 ml/min/1,73 m
2
wiązało się z dodatkowym zwiększeniem ryzyka: 3,2-krot-
nie dla incydentów sercowo-naczyniowych, 5,9-krotnie
dla umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz
22,2-krotnie dla incydentów nerkowych.
Dodatkowe wskaźniki powikłań narządowych
W zaleceniach europejskich z 2007 roku wymienio-
no pewne dodatkowe wskaźniki powikłań narządowych,
dla których dostępne były dowody znaczenia progno-
stycznego, ale trudno było przewidzieć stopień ich wy-
korzystania w praktyce klinicznej ze względu na wady
mające znaczenie praktyczne, takie jak duży koszt
i mała dostępność potrzebnych urządzeń, złożoność
i czasochłonność procedur, a w kilku przypadkach brak
standaryzacji wartości uzyskiwanych w różnych labora-
toriach i krajach. Na podstawie danych, które pojawiły
się w ciągu ostatnich dwóch lat, nie ma uzasadnienia
dla rozszerzenia listy wskaźników powikłań narządo-
wych uwzględnionych w zaleceniach z 2007 roku, cho-
ciaż coraz większa dostępność bardziej wyszukanych
technik oraz mniejsze koszty ich stosowania wynikające
z postępu technologicznego powodują, że w przyszłości
prawdopodobnie nastąpi wprowadzenie takich nowych
wskaźników do rutynowej praktyki.
W tym kontekście na szczególną wzmiankę zasługu-
je zastosowanie rezonansu magnetycznego. Niedawno
opublikowane badanie, w którym systematycznie, cho-
ciaż nie w prospektywny sposób wykorzystywano obra-
zowanie metodą rezonansu magnetycznego w grupie
142 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez jawnej
choroby układu sercowo-naczyniowego, dostarczyło in-
teresujących informacji, że nieme kliniczne zmiany
w przebiegu choroby mózgowo-naczyniowej są nawet
częstsze (44%) niż subkliniczne powikłania narządowe
w sercu (21%) i nerkach (26%), a ponadto występują
one często bez cech innych powikłań narządowych [21].
Coraz więcej dowodów wiąże również te zmiany z dys-
funkcją poznawczą [22, 23], problemem o zasadniczym
znaczeniu ze względu na starzenie się populacji [24].
W miarę jak rezonans magnetyczny jest coraz częściej
wykorzystywany jako procedura diagnostyczna, można
oczekiwać, że nieme kliniczne zmiany w przebiegu cho-
roby mózgowo-naczyniowej będą coraz częściej ocenia-
ne w badaniach dotyczących rokowania w nadciśnieniu
tętniczym oraz leczenia tego stanu.
W dwóch niezależnych badaniach potwierdzono
ostatnio prognostyczną wartość zmian strukturalnych
w małych tętnicach podskórnych [25, 26]. Inwazyjny charak-
ter tych pomiarów uniemożliwia jednak szersze wykorzysty-
wanie tej metody. Nowa, nieinwazyjna metoda oceny stosun-
ku grubości błony środkowej do średnicy światła małych tętnic
siatkówki wydaje się obiecująca, jeżeli chodzi o możliwości
stosowania na dużą skalę [27], ale jej wartość predykcyjna
wymaga jeszcze zbadania.
Dostępne dowody są wciąż niejednoznaczne, jeżeli
chodzi o wskaźnik zmian naczyniowych, który był
przedmiotem intensywnych badań w ciągu ostatniego
dziesięciolecia, a mianowicie dysfunkcję śródbłonka.
W reprezentatywnej populacyjnie grupie osób bez jawnej
choroby układu sercowo-naczyniowego (67% z nadciś-
nieniem tętniczym i 22% z cukrzycą) uczestniczących
w badaniu mieszkańców północnego Manhattanu po-
miary rozkurczu naczyń zależnego od przepływu po-
zwalały przewidywać występowanie incydentów serco-
wo-naczyniowych, ale efekt ten nie był niezależny od
tradycyjnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego
[28]. Również w dużej kohorcie pacjentów w podeszłym
wieku uczestniczących w badaniu Cardiovascular Health
Study ocena rozkurczu naczyń zależnego od przepływu
dodawała bardzo niewiele do dokładności prognostycz-
nej tradycyjnych czynników ryzyka [29]. Natomiast
Muiesan i wsp. [30] donieśli ostatnio, że w małej grupie
(n = 172) osób z niepowikłanym nadciśnieniem, które
obserwowano przez mniej więcej 8 lat, zależny od prze-
pływu rozkurcz tętnicy ramiennej mniejszy od mediany
w całej badanej grupie, wiązał się z istotnym 2,7-krot-
nym wzrostem częstości występowania incydentów ser-
cowo-naczyniowych nawet po uwzględnieniu wpływu
wszystkich głównych czynników ryzyka sercowo-naczy-
niowego. Ta sama grupa badaczy stwierdziła jednak
również, że dysfunkcja śródbłonka w naczyniach pod-
skórnych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nie
pozwalała przewidywać incydentów sercowo-naczynio-
wych [31], być może dlatego, że dysfunkcja śródbłonka
w różnych częściach łożyskach naczyniowego może
mieć różne znaczenie prognostyczne. Nie ulega wątpli-
wości, że wartość prognostyczna dysfunkcji śródbłonka
w nadciśnieniu tętniczym wymaga dalszych badań.
Należy podkreślić, że uwzględnienie nowych wskaź-
ników powikłań narządowych w ocenie łącznego ryzyka
sercowo-naczyniowego wymaga wykazania nie tylko
prognostycznego znaczenia tych parametrów, ale rów-
nież tego, że ich wykorzystanie powoduje poprawę zdol-
ności przewidywania występowania incydentów serco-
wo-naczyniowych. Udokumentowanie tego wcale nie
jest łatwe, a nawet dostępne są dane wskazujące na to,
że w pewnych przypadkach nowe czynniki ryzyka, które
same mają istotną wartość prognostyczną, po uwzględ-
nieniu razem z innymi parametrami nie zwiększają do-
kładności ilościowej oceny ryzyka sercowo-naczyniowe-
go, a więc sprawiają jedynie, że procedury diagnostycz-
ne stają się bardziej złożone, czasochłonne i kosztowne.
Przykładem mogą być niedawno opublikowane wyniki
uzyskane w badaniu Framingham, w którym wykazano, że